案情介绍
年3月2日上午10时邢某某因“腰部胀痛伴恶心呕吐5天”入医院肾内科门诊就诊，行肾功能检查提示有急性肾衰竭和代谢性酸中*：尿素氮50.21mmol/L、肌酐.13umol/L、尿酸.95umol/L、二氧化碳结合力14.54mmol/L。泌尿系CT诊断意见示:双侧输尿管上段结石，并以上尿路轻度扩张积水；左肾囊状低密度灶；左肾小结石；两侧肾周感染。入院后予护胃、改善循环、抗炎、解痉止痛、降血钾等对症支持治疗。3月2日20:50危急值报告记录:尿素氮54.57mmol/L、肌酐.87umol/L，住院医师处置意见为明日行血透治疗。3月3日0:35开始邢某某一般情况差，诉胸闷闭气，双下肢轻度凹陷性水肿，考虑尿*症和高钾血症所致心衰，被告予以端坐位,扩管、利尿降血钾和纠正酸中*降血钾治疗。3月3日08:32邢某某仍诉腰部胀痛，09:10泌尿外科医师会诊建议立即行血液透析治疗。3月3日09:17邢某某突然出现心跳呼吸骤停，3月3日09:50宣告死亡。
原告（患者亲属）医院存在过错，与患者死亡有因果关系，要求赔偿，因双方意见无法达成一致，诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：年3月2日上午10时许，原告的父亲邢某某因腰部胀痛伴恶心呕吐到被告就医，诊断“1.急性肾衰竭，2.2型糖尿病，3.高血压病3级极高危组，4.双侧输尿管结石，5.肾周感染”。原告的父亲住院后，被告没有按照诊疗规范及时对患者进行治疗，特别是在3月2日20时50分“接化验室危急值报告示:尿素氮54.57mmol/L、肌酐.87umol/L＂，仍然未进行任何治疗，导致原告的父亲病情持续不断加重，以致于3月3日9时17分突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效，于3月3日9时50分宣告死亡。原告认为，被告没有按照诊疗规范对患者进行治疗，存在重大过错，导致患者病情持续不断加重，以致于突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求判如所请。
医方观点
医院辩称：一、某司法鉴定中心所出具的报告具有片面性。1、鉴定机构以患者有透析指征,没有进行透析治疗为由认定申请人有过错属于错误认定。因为患者邢某某不属于急诊透析指征,（理由:急诊透析血钾＝7.2mmol/L，,该患者血钾为6.06mmol/L。）我院拟定血液透析对症治疗的方案（在病程记录第2页有显示），但因患者17小时内死亡无法透析治疗。鉴定机构不充分考虑患者入院时的病情及到死亡的时间因素，片面认定我院有过错属于错误认定；2、我院受医疗条件限制，院内无血气分析检查设备。患者入院后17小时死亡导致没有检查。我院没有时间和医院检查。鉴定机构以此认定我院有过错违背法律规定；3、我院拟定了外科会诊方案，外科会诊医生刚检查完患者还未离开患者住院科室,（病程记录、会诊记录及监控录像均有记载）患者突然死亡（患者的病情发展速度没有给外科医生处理的时间）；4、鉴定机构听证程序未针对上述事宜进行询问，也未要求我院对上述事实予以陈述和申辩，属于程序违法。5、该鉴定申请起初是被多家国内知名鉴定机构予以退回认为不具备鉴定条件。基于上述事实，我院有权请求法院重新指定鉴定机构对患者邢某某的死亡与治疗是否存在因果关系予以重新鉴定。二、原告请求赔偿数额明显过高，以庭审质证意见为主。
司法鉴定
鉴定意见：1.医院在对邢某某诊疗过程中，在邢某某存在急性肾功能衰竭的情况下，未及时完善动脉血气分析及动脉血PH值等相关实验室检查，以快速评估其是否存在需要紧急处理的并发症，不符合诊疗原则，存在过错；2.实验室检查提示存在危及值，有进行血液透析指证，并发高钾血症、心电图示Ｑ波异常，未行血液透析及相关对症支持治疗，存在过错；3.实验室检查提示高钾血症、低血钙，未见采取降低血钾的处理措施，不符合诊疗规范，存在过错；4.入院CT检查证实被鉴定人邢某某存在双侧输尿管结石、上尿路扩张、积水等肾前性急性肾损伤的病因，未针对病因进行及时引流尿液治疗，存在过错；5.存在无尿等呋塞米使用禁忌症，且肾功能严重损害、尿路梗阻的情况下，应用呋塞米利尿，不符合用药须知，存在过错。以上过错与邢某某最终因急性肾功能衰竭、高钾血症、呼吸心跳骤停死亡有因果关系。急性肾损伤是常见危重病症，危重急性肾损伤病人死亡率高达30%-80%，介于急性肾衰竭死亡率高，且被鉴定人合并高钾血症等严重并发症，病情进展迅速，建议医疗过错参与度为次要原因。
法院观点
本院认为，某司法鉴定中心司法鉴定意见中建议医疗过错参与度为次要原因的表述、回复函中医疗过错参与度为次要原因，建议过错参与度为30%的表述，均不违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，表述形式符合规范。某司法鉴定中心具备法医病理鉴定资格，鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定所需材料均经过原告和医院质证认可，鉴定机构的选择和确定取得了原告和医院认可，鉴定是在法院、当事人、鉴定机构的共同参与下完成。虽然鉴定机构对医院未购置动脉血气分析、动脉血ph值检查设备的事实不清楚，作出的鉴定意见存在缺陷，但鉴定结论并非明显依据不足，故对医院过错参与度为次要原因、建议过错参与度为30%的意见予以采纳。
判决结果
年6月29日法院判决：医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费合计.35元。
笔者提醒
1.急性肾功能衰竭血液净化指征。
急性肾衰竭因为会暂短时间内出现严重的水钠潴留、电解质紊乱、酸中*以及大量代谢产物的堆积，很容易出现肺水肿、心跳骤停等严重后果，所以达到一定指征，要行急诊血液净化治疗，指征包括：（1）无尿两天或少要四天以上；（2）出现尿*症症状且保守治疗无效；（3）肌酐清除率下降50%以上，在原有肾功能不全的基础上又下降15%，血肌酐大于umol/L，血尿素氮大于21.4mmol/L；（4）血钾大于6.5mmol/L；（5）二氧化碳结合率小于13mmol/L，ph值小于7.25；（6）少尿两天并伴有液潴留或者早期有充血性心力衰竭表现；（7）高分解代谢状态。本案患者就凭无尿、心力衰竭症状及肌酐水平，就有急诊血液净化指征，医院会诊建议尽快血液净化治疗，医院的延误行为令人难以理解。
2.次要责任合理吗？
根据患者病情，应为梗阻性肾病所致急性肾功能衰竭，行血液净化治疗可以起到立竿见影的治疗效果，可以避免死亡后果，所医院的过错参与度应该是主要责任比较合理，鉴定机构列举的急性肾功能衰竭死亡率（30-80%）的数据显然是不经血液净化治疗的数据，规范治疗急性肾衰竭的死亡率低于10%。林律师对本案的鉴定机构比较了解，该医院的鉴定结论。所以鉴定机构的选择在医疗损害责任纠纷的诉讼过程中非常重要。
3.医院应当如何避免本案类似后果？
本案值班住院医师的处理是极其不到位的，医院出现这种过错应该除当时医生的水平有欠缺外，管理上应该也存在问题，在危重病人管理、危急值管理、上级医师查房管理上均存在漏洞，没有好好遵守医疗核心制度。
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