孟庆义教授谈诊断什么情况下要想到中毒 - 代谢性酸中毒

TUhjnbcbe - 2020/6/4 17:39:00

诊断是一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区，是提高临床诊断水平的保证。一名优秀的临床医师，除需具备高度的责任心与熟练的专业技能之外,还必须掌握缜密的思维方法、清晰的诊断思路。医院第一医学中心急诊科孟庆义教授是国内知名急诊医学和疑难危重病学家，其临床思维著述让许多医师受益。经孟庆义教授的授权，本周开设孟庆义教授谈诊断专题。

临床实践中，医生思维方法的主观性、片面性、习惯性、表面性和静止性时有体现，因此难免出现认识偏差，是造成误诊误治的一个重要主观因素。许多急诊临床医生在中*诊治方面积累了丰富的经验，但是由于*物检测的及时性和有效性存在一定的局限，有些急性中*病例诊断和治疗十分困难，尤其是一些病史不明确和症状不典型的急性中*，时常出现误诊误治。抓住以下几点，可以说把握了疑难急性中*的正确诊断思维。

?运用大数定律去判断中*可能性

所谓大数定律就是概率论。在疑难急性中*诊断中，根据概率论，找出最可能的（高患病率）一些中*疾病，确定初始诊断方向，是诊治思维的关键点。

临床医生应有患病概率的概念，急性中*诊断中有一条规律——同一工作生活环境或工作的人，同时发病者，应考虑中*，这条诊断规律就是概率论应用的体现，一个人患病，首先考虑普通疾病；两个人或多人“同时”患“同样的疾病”，中*的概率非常大。患病率是决定临床初始诊断方向的重要因素。根据患病率的高低，医生在诊断时，首先应考虑那种疾病，即最可能的一些疾病（高患病率），其中主要影响因素为时间、地点和人物，共3个要素。

急性中*诊断中另一条规律，“非外伤性昏迷的年轻患者，首先考虑中*”，原因为统计资料表明，35岁以下患者，急性中*是造成非外伤性昏迷的最常见原因，这也是“概率论”应用的又一范例。一例年轻女性以昏迷就诊，头颅CT、脑脊液穿刺和血液学多项检查排除了常见昏迷的原因，医院，医院医生查房时发现血生化多项酶学指标异常，结合“非外伤性昏迷的年轻患者，首先考虑中*”的规律，考虑为一氧化碳中*，实验室结果回报碳氧血红蛋白升高，迅速明确诊断。

?运用Bayes定理去怀疑是否中*

根据Bayes定理（诊断效率与先验概率成正比），诊断不明确的急诊患者中*的概率明显增加，这是怀疑中*经典原则的理论基础。在急诊临床工作中，诊断不明原因的患者，一定要“想到”：“还有最后一项疾病需进行鉴别诊断，这就是中*”。

急性中*诊断中“怀疑中*”的四条经典原则：①同一工作生活环境或工作的人，同时发病者。②健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。③多个器官损害，且原因不明者。④非外伤性昏迷的年轻患者。

某中年妇女，因发现不明原因腹水数周、伴肌肉酸痛由外省转来，查患者为中度腹水，右下肺炎性改变，血生化为肌酸激酶重度升高，血肌酐正常；腹部B超示双肾弥漫性实质损害。初诊医生怀疑皮肌炎、横纹肌溶解、恶性肿瘤等疾患。分析病情，根据“多个器官损害，且原因不明者，需考虑中*”的原理，遂考虑“中*待除外”。血液送检*物检测示血汞等多种重金属指标明显增高，追述病史，患者用新金属桶（原用途不详）烤制食品后，逐渐出现不适，最后诊断为汞等多种重金属中*。

中*本身为一小概率事件，那么无相关病史患者的中*发生率则更低，故在患者最初的临床诊断中，不应包括中*这类小概率事件是正确的临床思维方法，此时中*发生的概率很低（先验概率）。如果患者进行了全面检查，诊断仍不明确，此时中*的概率就明显增加，应根据临床情况怀疑中*。该思维方法即符合Bayes定理的内涵，

?运用流行病学资料去判断*物种类

在急性中*的诊断过程中，最先考虑哪种*物中*，尤其是原因不明时，只能根据流行病学资料来确定诊断方向。例如，中国农村女性中*，首先考虑哪类中*？首先考虑农药中*，因为流行病学资料显示，中国农村中*中以农药最为常见。故临床医生应认真研究当地及国内外中*的流行病学特点，在不同的地区当医生，根据不同的季节和时间，首先考虑中*的类型有明显区别。

?有的放矢地选择*物检测

对于急性中*的*物检测问题，不考虑临床中*情况而进行全方位的*物检测是毫无用处的。一定要根据发病情况、临床症状选择进行*物检测分析，其目的是为了明确诊断、评价预后及满足法医学的要求。

总之，“举一纲而万目张，解一卷而众篇明”，树立正确的临床思维方法，是处理疑难急性中*的关键所在。

封面摄影：赵淳

明日我们推送的是“孟庆义教授谈诊断：如何识别心理应激性低热？”

读《中国误诊大数据分析》，养成良好临床思维。