导语：肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其中以小肠梗阻最为常见，约占所有肠梗阻的80%。最常见的原因是粘连、疝气和恶性肿瘤，约占所有肠梗阻的90%。所以粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型，如果未能及时诊断和治疗，能够出现绞窄性肠坏死等较重的并发症，从而有较高的死亡率。粘连性小肠梗阻好发于所有开腹手术中，术后第一年发生率为1%左右。
01粘连的形成原因因患者而异，主要取决于患者手术的严重程度和类型
1、定义
腹膜粘连是腹膜内异常的纤维带，将腹腔内分开的组织或器官连接在一起。通常出现在腹部或骨盆手术、炎症过程或腹部外伤后。小肠长度为几米长，且在腹腔内游离、活动。
因此，小肠最有可能相互直接粘连或粘连到腹壁上。粘连的形成原因因患者而异，主要取决于手术的严重程度和类型。粘连性肠梗阻存在任何干预腹部的病史，且要具有肠梗阻的症状：如腹痛、恶心、呕吐等。
2、分类及病因
粘连性肠梗阻根据病因可以分类为先天性或后天性，是否完全梗阻分为不完全性及完全性，有无血运障碍可分为绞窄性、单纯性。先天性粘连在器官形成过程中形成，是比较常见的，通常无临床症状，并且在所有年龄段均可出现。后天性粘连是由于腹膜损伤引起的局部炎症而形成的，后天性粘连发病原因最常见的是腹部手术后引起的粘连。
3、发生机制
有文献在分子水平的研究发现：腹膜间皮的损伤会导致局部炎症，进而激活纤维蛋白凝结通路。从而导致炎性细胞浸润，纤维蛋白原的沉积，细胞更新加快。随着纤维状基质的形成，与周围结构形成了凝胶状连接。
下一步成纤维细胞浸润形成永久性粘附，纤维蛋白原转化为纤维蛋白。在正常情况下，纤维蛋白溶解因子会将纤维蛋白降解成小片段，小片段称为纤维蛋白降解产物。当纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解过程中的失衡发生，将会导致粘连带的形成。
组织纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活剂抑制剂的活性改变不相匹配时将导致凝血及纤溶系统的失衡。值得注意的是，当转化生长因子过表达时，在人和动物模型中，与粘连发生率增加相关。除分子水平变化外，手术过程中的腹膜损伤会导致局部血流减少和纤维蛋白的沉积，从而阻碍血凝块的消散。
4、病理生理
粘连性肠梗阻有时可导致急性肠梗阻，肠道的急性阻塞会导致局部*性物质吸收，而导致全身的*性反应。首先，近端梗阻的肠道部分扩张，其中充满了胃液、肠液和空气。导致近端肠道不再产生粪便和气体，并且呕吐。
呕吐导致脱水，胃中钾、氢等离子的丢失，使肾脏代偿性地增加对碳酸氢盐的重吸收，并伴有氯的进一步损失，结果发生了急性代谢性碱中*。慢性不全性梗阻时，小肠液等液体的丢失和机体组织灌注不良，缺氧导致酸性代谢产物增加，而引起代谢性酸中*。
在肠腔重度扩张时，其吸收功能丧失，导致更多的液体积聚，使肠腔内压力进一步升高，压力首先超过静脉压，随后超过动脉血流，从而导致肠道绞窄，引起局部缺血，坏死，穿孔，腹膜炎和败血症。
在这种情况下会发生细菌过度繁殖，并导致剧烈呕吐和细菌移位。当肠道在两个部位因粘连导致完全阻塞时，就会形成闭袢性肠阻塞，常产生严重的后果，如未采取及时有效地处理，甚至导致病人死亡。
02常规保守治疗效果较好，对怀疑肠梗阻的病人应予以禁食及胃肠减压
1、一般治疗
对于病情严重的病人，可予以保留导尿，有助于监测尿量并指导液体复苏的适当性。
2、纠正水电解质酸碱平衡紊乱
纠正体液和电解质的失衡是缓解严重血容量不足的最初关键步骤。等渗晶体（例如，乳酸林格氏液或生理盐水）进行的液体复苏应与诊断检查同时进行。
3、胃肠减压、禁食
对怀疑肠梗阻的病人均应予以禁食及胃肠减压，如胃肠减压管能到达梗阻部位附近时，尤其是对于肠道明显扩张，腹部疼痛、恶心而引起的呕吐的患者，可以明显减轻患者的症状。放置胃管时，使用雾化的利多卡因，有助于减轻病人的痛苦。
4、药物的应用
（1）抑制肠液分泌剂（如生长抑素）；
（2）止痛药（例如杜冷丁）；
（3）止吐药（如胃福安，氯丙嗪）。阿片类药物可以直接缓解肠梗阻引起的相关疼痛，临床上可通过多种非口服途径（如静脉输液、肌肉注射等）给予止吐药来控制呕吐。少数患者仅通过使用止吐药就能使呕吐完全缓解。
适当的激素应用可减轻肠道炎症反应。奥曲肽是肠道激素生长抑素的合成类似物，它通过可减少胃肠道分泌物并减少肠蠕动的作用，通常可明显减轻或解决症状。也有国外文献表明可以考虑用氧化镁，嗜酸乳杆菌和二甲硅油进行口服治疗，以帮助部分非手术治疗的肠梗阻患者，并取得了积极成果，缩短了住院时间。
5、抗生素药物的应用
肠道连续性中断，导致肠管内容物积聚，在肠腔重度扩张时，其吸收功能丧失，导致更多的液体积聚，使肠腔内压力进一步升高，压力首先超过静脉压，随后超过动脉血流，从而导致肠道绞窄，引起局部缺血，坏死，穿孔，腹膜炎和败血症。
在这种情况下会发生细菌过度繁殖，因此需要广谱抗生素覆盖。避免发生感染性休克等危及患者生命的情况发生。
6、水溶性造影剂
对于部分粘连性肠梗阻的患者使用水溶性造影剂，能达到诊断和治疗的目的。最常用的造影剂是泛影葡胺。患者应在入院后立即或如果48小时保守治疗失败后，予以鼻胃管或者口服造影剂。给药后，通过X射线观察如24小时内水溶性造影剂出现在结肠中，可以预测无需手术干预即可消退。
多篇文献表明水溶性造影剂是安全的，且可以减少手术时间，缩短住院时间。一般72小时内可选择非手术治疗，但是如果患者使用水溶性造影剂症状没有改善或没有水溶性造影剂进入结肠，则需要进行手术干预治疗。
7、高压氧治疗
对于麻醉风险较大的患者，高压氧治疗是一种避免手术治疗的选择。
结语：虽然粘连性肠梗阻是常见的疾病之一，但是本病病情进展较快，术后经常反复发作，手术处理时机难以把握，是外科棘手的急腹症之一，近10多年的临床研究较少，对于如何明确判断绞窄性肠梗阻及非绞窄性肠梗阻，非绞窄性肠梗阻是否手术治疗及绞窄性粘连性肠梗阻的手术时机及手术处理的最佳时间等，都是一直争论的主题，且没有明确的指导原则。