代谢性酸中毒

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TUhjnbcbe - 2022/10/7 19:24:00

血气分析已被广泛应用于临床各科,特别是在危重患者抢救中占重要地位。通过血气分析,临床医生能够对患者的通气功能、换气功能、机体的酸碱状态及电解质紊乱的程度有一个较全面的了解。

专家介绍

程真顺教授

医院呼吸与危重症医学科主任

“长江学者奖励计划”特聘教授

,时长30:52

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血气分析指标

动脉血氧分压(PaO2):PaO2正常值为95~mmHg,其临床意义在于判断患者有无缺氧和缺氧严重程度。PaO2处于60~80mmHg为轻度缺氧,PaO2处于40~60mmHg为中度缺氧,PaOmmHg属于重度缺氧。此外,PaO2还能判断有无呼吸衰竭及衰竭类型。PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭,PaO2处于50~60mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。

动脉血二氧化碳分压(PaCO2):指物理溶解在血中的CO2分子所产生的压力,正常值为35~45mmHg,其临床意义在于判断人体通气状态、呼吸衰竭类型、呼吸性酸碱失衡以及代谢性酸碱失调的代偿反应。

碳酸氢(HCO3-):指在实际PaO2和SaO2条件下所测得的血浆HCO3-含量,正常值为22~27mmol/L,平均值为24mmol/L。HCO3-受呼吸及代谢因素影响,当呼吸性及代谢性酸碱平衡失调均可出现HCO3-升高或降低。

pH:pH为体液酸碱度的指标,血液中pH实际上是未分离红细胞的动脉血浆中氢离子浓度的负对数,正常值为7.35~7.45。

二氧化碳总量(T-CO2)含量:指血浆中结合的和物理溶解的CO2的总含量。按容积计算,动脉血浆CO2含量为48.5vol%,静脉血浆CO2含量为52.5vol%。受呼吸及代谢因素影响,当呼吸性酸中*和代谢性碱中*时,T-CO2增加;当呼吸性碱中*和代谢性酸中*时,T-CO2减少。

阴离子间隙(AG):指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。AG的临床意义在于判断三重酸碱失衡,高AG意味着患者产酸过多。

酸碱调节及判断指标

血浆pH的正常范围为7.35~7.45。如果HCO3-浓度受代谢因素影响出现原发性增高或降低,称为代谢性酸中*或代谢性碱中*。如果HCO3-浓度受呼吸性因素影响出现原发性增高或降低,称为呼吸性酸中*或呼吸性碱中*。在单纯性酸中*或碱中*时,由于机体的调节,虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化,但pH仍在正常范围内,称为代偿性酸中*或代偿性碱中*。如果pH异常,则称为失代偿性酸中*或失代偿性碱中*。

代偿规律

HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化,且酸碱失衡的代偿性变化具有一定限度。原发失衡一般决定pH值是偏酸或是偏碱。当HCO3-和PaCO2呈相反变化时,必有混合型酸碱失衡存在。当HCO3-和PaCO2明显异常同时伴有pH正常,应考虑混合型酸碱失衡存在。

酸碱失衡类型

动脉血气分析六步法

step1

根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性,[H+]=24×[PaCO2/HCO3-]。如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的。

step2

判断患者是否存在碱血症或酸血症,若pH7.35为酸血症,若pH7.45则为碱血症。即使pH值在正常范围(7.35~7.45),也可能存在酸中*或碱中*,需要核对PaCO2、HCO3-和AG。

step3

判断患者为原发呼吸障碍或原发代谢障碍,当原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;当原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同。

step4

判断患者为单一酸碱异常或混合酸碱异常。通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35~7.45)。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常。

step5

计算AG,AG的正常值约为12mEq/L。对于低蛋白血症患者,AG正常值低于12mEq/L。此外,低蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L,AG“正常值”下降约2.5mEq/L,如果AG增加,在以下情况下应计算渗透压间隙。

如果AG升高,应评价AG升高与HCO3-降低的关系。如果为非复杂性AG升高代谢性酸中*,潜在HCO3-应当介于22和26之间;如果这一值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3-22,则可能并存AG正常的代谢性酸中*;如果潜在HCO3-26,则可能并存代谢性碱中*。

记住患者AG的预期“正常值”非常重要,低蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L,AG“正常值”下降约2.5mEq/L。

step6

结合临床判断患者血气分析情况。

撰写:刘家甫

编校:仇俊鑫

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