糖友需严防两种急性并发症
血糖过高或过低都有危险
中国医科大学附属一院内分泌科主任医师
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员王秋月
糖尿病主要是由于自身胰岛素分泌不足或利用缺陷导致的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病。血糖控制不佳可以引发多种组织和器官的损害，我们称这种损害为并发症。它会影响糖尿病患者的身心健康，是糖尿病患者致死、致残的最主要原因。
糖尿病并发症分为慢性并发症和急性并发症，这里我们主要介绍一下糖尿病的急性并发症。糖尿病急性并发症目前比较公认的分类包括两种：糖尿病酮症酸中*、高渗高血糖综合征。
体内胰岛素不足、严重外伤或手术、药物使用
都会诱发糖尿病酮症酸中*
糖尿病酮症酸中*是糖尿病最常见的急症，是由于体内缺少胰岛素或胰岛素作用不足或拮抗胰岛素作用的激素增多所导致的患者体内血糖过高、酮症及酸中*为主要表现的严重代谢紊乱综合征。
无论是1型还是2型糖尿病患者，酮症酸中*常见的诱因均是感染。1型糖尿病患者本身就容易发生酮症酸中*，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可以发生酮症酸中*。
首先，体内胰岛素不足。比如，1型糖尿病患者本来应该终身应用胰岛素，但是由于某种原因停用了胰岛素；2型糖尿病患者出现了胰岛功能严重破坏，需要用胰岛素治疗，但是有的患者未能及时启用胰岛素。
其次，各种应激状态。应激状态是指各种感染、手术、严重的外伤及精神创伤等。人体在应激状态下所需要的胰岛素要比正常状态下所需的胰岛素多。
最后，某些药物，如糖皮质激素。糖皮质激素是拮抗胰岛素作用的激素，如果糖尿病患者正在应用糖皮质激素，就应及时补充相应剂量的胰岛素。
出现以上情况，如不能及时补充足够量的胰岛素，将导致血中葡萄糖过高，脂肪分解增加，引起酮症及酸中*。
糖尿病症状加重，伴恶心呕吐，呼气有烂苹果味
提示有糖尿病酮症酸中*症状
那么，糖尿病酮症酸中*都有哪些临床表现呢？最主要表现是原有糖尿病症状的进一步加重。患者可以有严重的“三多一少”症状。由于血糖明显增高，血酮体升高，出现尿糖、尿酮增多，故引起渗透性利尿，患者尿量明显增多，导致体内失水，口渴严重。但由于酸中*的存在，患者可伴有恶心呕吐，所以难以补足丢失的水分。进一步可以出现皮肤弹性差，甚至血压下降，晚期可有休克甚至昏迷。
另外，因为酸中*，患者可以有呼吸深快，呼气中有烂苹果味。酸中*还可以引起外周血管扩张，即使存在感染，体温也可以正常，需要警惕。少数患者可能出现腹痛。
如果患者突然出现糖尿病原有症状加重，伴有恶心呕吐、失水、血压低、酸中*，尤其呼吸中有烂苹果味，就要首先考虑是否存在酮症酸中*，应尽快进行血糖、血酮体、尿酮体、血气分析等检查。如果血糖11.1毫摩尔/升，伴有血酮体和尿酮体增加，血pH7.3或碳酸氢根15毫摩尔/升，可以诊断为糖尿病酮症酸中*。
糖尿病是终身疾病，患者平时要做好血糖管理，初医院就诊，医生会根据患者本身的胰岛功能、血糖水平及并发症等情况制定出一套合理的治疗方案。要及时果断起始和调整胰岛素用量。一旦出现酮症酸中*要积极给予治疗，治疗的原则是尽快补液恢复失水状态、小剂量静脉输注胰岛素、纠正离子和酸碱失衡、去除诱因。
高渗高血糖综合征
脱水和神经精神症状更为突出
高渗高血糖综合征是另一种糖尿病急性代谢紊乱综合征，主要以高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症。患者可伴有不同的意识障碍甚至昏迷。其多见于老年2型糖尿病患者，在1型糖尿病患者中比较少见。
各种应激状态都可以诱发本病，如感染、手术、创伤、心脑血管疾病等。另外，还有些药物也可诱发高渗高血糖综合征，如糖皮质激素、利尿剂等。此外，一些老年人自我管理能力下降，摄入大量含糖饮料或者饮水不足也可诱发本病。
本病可以没有明显的“三多一少”症状，与酮症酸中*相比较，患者脱水和神经精神症状更突出。患者可以逐渐出现严重的脱水、血压下降等，神志表现异常，比如反应迟钝、烦躁或者淡漠、嗜睡甚至昏迷；由于出现严重脱水，有的患者可以出现失语、肢体偏瘫，还可以全身抽搐等等。此表现容易与脑血管疾病相混淆，病情严重者死亡率高。
患高渗高血糖综合征，血糖会明显升高。血糖≥33.0毫摩尔/升、血浆有效渗透压≥毫摩尔/升、血清碳酸氢根离子≥15毫摩尔/升或pH≥7.30，即可诊断为本病。
◎概念解释
什么是酮体？什么是酮症？什么是酸中*？酸中*的危害是什么?
酮体包括β－羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮。前两者是强有机酸，后者中性，是酮体中含量最少的成分。但是，丙酮可从呼吸道排出（烂苹果气味）。在糖尿病患者中主要是由于体内胰岛素绝对或者相对不足导致糖、脂肪、蛋白质代谢障碍，脂肪动员和分解增加，导致酮体生成增多。
血中酮体浓度升高称酮血症，尿中酮体排除增加称酮尿症，两者统称为酮症。正常人血pH值是7.35~7.45。当血pH值7.35，我们称为酸中*。如果糖尿病患者血中酮体增加，由于酮体中的β－羟丁酸、乙酰乙酸是酸性物质，当在血中达到一定浓度，体内的储备碱不足以将其中和时，可以导致血pH值下降，我们称为酮症酸中*。
酸中*可以使胰岛素敏感性下降，进一步导致胰岛素作用不足；抑制组织氧利用和能量代谢；加重组织分解，使钾离子从细胞内逸出，降低心肌收缩力，诱发心律失常。早期酸中*可以刺激呼吸中枢引起呼吸加快；晚期则抑制呼吸中枢和整个中枢神经系统的功能，危及生命。
参考文献：
1.《内科学》第9版，人民卫生出版社。
2.公开发表的相应的指南及文章。
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编辑
董超李娜
值班主任
范宏博
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