周逊肾内科主任
就在数天前，笔者在肾内科专家门诊诊治一位老年肾病患者，患者的年龄为76岁，姓陈。其实老陈在2年多以前就发现双下肢水肿，只是那时并不严重，以下午到晚上水肿较为明显，每天早上水肿减轻，所以并未引起老陈的重视，医院作相关检查，并不知道自己患有肾病。就这样，此后老陈也未把它放在心上。
就在近期，老陈发现仍有双下肢水肿，就自行服用了利尿剂：一种是呋塞米片（排钾利尿剂），一种是螺内酯（保钾利尿剂），医院诊治。直到上月20日，因“自发性气胸”医院作检查时才发现肾功能异常，显示的主要指标为：尿素氮（Bun）14.25mmol/L、血肌酐（SCr）μmol/L、血尿酸（UA）μmol/L、血钾（K）4.7mmol/L、血红蛋白（HGB）76.7g/L。当时并未去肾内科诊治，由于患者有高血压病史达3年，近期在服用的降压药为氯沙坦钾、尼群地平及卡维地洛等。
于数天前首次来本院肾内科我的门诊时，老陈只是感觉饮食差，其它并没有特殊感觉。然而，经我们对其作相关检查后发现，老陈的血钾竟然高达7.4mmol/L，同时还有其它检查指标明显异常：如尿素氮与血肌酐升高（Bun73.6mg/dL/SCr2.69mg/dL）、血尿酸升高（UA.0μmol/L）、蛋白尿（PRO3+）、微量白蛋白尿明显升高（mALB.0mg/L）、二氧化碳结合力下降（CO2-CP13.70mmol/L）、血磷升高（P1.86mmol/L）、中度贫血（HGB81.0g/L）、D-二聚体升高（DD-P5.93ug/ml）及双肾萎缩（LK8.5×5.4×5.1/RK9.3×5.4×3.5，双肾包膜不光整及肾实质回声增强）等。
在对老陈进行化验检查期间，化验室工作人员于第一时间来门诊向笔者报告其“危急值”（血钾7.4mmol/L），我们立即告知患者本人及其家人病情的严重性与危险性，家人同意后以“高钾血症、慢性肾脏病4期、慢性肾炎综合征、3级高血压、代谢性酸中*、肾性贫血、高磷血症及继发性高尿酸血症”即刻收住入院并进行紧急抢救。
为什么要对老陈进行紧急抢救？这与老陈并发严重的高钾血症有关，必须紧急抢救，否则会有生命危险。
我们说，钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，且主要呈结合状态，直接参与细胞内的代谢活动过程。而通过抽血检测的钾浓度为细胞外液浓度，其检测结果不会太高（一般为3.5-5.5mmol/L）。血液中适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位产生及电兴奋产生与传导具有重要作用。当血钾浓度高于5.5mmol/L时，则称为高钾血症；若血钾高于7.0mmol/L，则为严重高钾血症。而老陈的血钾已高达7.4mmol/L，属于非常严重的高钾血症。高钾血症有急性与慢性之分，急性发生者为急症，必须进行紧急抢救，否则可能导致心搏骤停。由于老陈在2周前血钾检测结果并不高（血钾仅为4.7mmol/L），因此，老陈的高钾血症更应考虑为短时间内出现的高钾血症，其危险性更高，更容易并发严重心律失常，甚至心搏骤停。
或许会有朋友不解，老陈怎么就“突然”出现了严重的高钾血症了？是的，作为有多年医生工作经验的笔者也有一点点疑惑。一般来说，慢性肾脏病（CKD）中晚期或慢性肾衰竭（CRF）患者都存在高钾血症的风险，往往与使用的药物与平时膳食中过多食用钾含量高的水果与蔬菜有关。老陈在这之前也曾服用过2种利尿剂，分别是排钾利尿剂的呋塞米片与保钾利尿剂的螺内酯片，这也可能是导致患者出现高钾血症的原因之一。另外，老陈近期服用的降压药中有氯沙坦钾与卡维地洛，这也可能是导致患者出现高钾血症的原因之一。螺内酯为醛固酮竞争性抑制剂，氯沙坦钾为血管紧张素II受体拮抗剂、卡维地洛具有α1受体阻断作用与非选择性β受体阻断作用。因此，螺内酯、氯沙坦钾与卡维地洛等这三种药物都有可能引起老陈并发高钾血症。但是，老陈容易并发高血症的根本原因是由于慢性肾衰竭这一疾病导致排钾功能障碍所致。
再回到老陈的病情上看，患者目前的血肌酐水平处于＜3.0mg/dL的2.69mg/dL，原则上仍然可在肾内科医生指导下使用沙坦类或普利类降压药（如氯沙坦钾），只需定期监测血肌酐及血钾变化情况即可。而作为具有醛固酮竞争性抑制剂的保钾利尿剂之螺内酯，虽然肾科医生并不提倡使用，但是老陈近期并未使用，所以目前出现的高钾血症或与此并无关联。因此，不得不考虑另外的摄入原因，即近期是否食用太多含钾高的食物，如某些水果与蔬菜。
经医生进一步追问，发现老陈近来经常吃香蕉，而且还不少。一般来说，每克香蕉含钾量为mg，与钾含量特别高的冬枣（每克的钾含量为mg）相比不算太高，但也属于钾含量较高的水果之一。然而，由于老陈是在短时间内食用太多的香蕉，再加上继续服用可能引起血钾升高的沙坦类药物，更重要的为患有存在排钾障碍的慢性肾衰竭疾病。因此，最终导致老陈出现严重高钾血症引发紧急抢救也就不足为怪了，这也为更多的慢性肾衰竭患者敲响了警钟。
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