10年前，现年57岁的女性因“晚期肺结节病”进行了双肺移植手术。从心肺角度而言，多年来患者的病情相对稳定。然而，高血压、糖尿病（需要进行胰岛素治疗）及慢性肾病使其医疗状况变的复杂化。目前，患者出现了呼吸急促症状，持续数小时且不断加重。初次就诊时，认为是心动过速和呼吸急促，血压/mmHg。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
入院时的12导联心电图如图1所示。患者的哪些心电图比表现最能说明其呼吸状况并预测下一步治疗情况？
图1进行性呼吸急促患者的入院心电图
最可能的诊断是什么？心电图显示什么？
心电图解释
图2为入院时的心电图，显示在bpm时有严重的窦性心动过速，是患者最高预测心率的%。下壁导联P波高尖，与肺部疾病的心电图相符。窦性心率超过最大预测心率时提示患者的病情较重。除窦性心动过速外，还应注意几乎每个导联中均有间隔规律的轻微震荡。这些代表了呼吸伪差（RA），可反映辅助呼吸肌表面的肌电图。
RA的存在提示存在呼吸窘迫，RA可被视为心电图中的第二生命体征。一种简单计算呼吸频率的方法是以10s内记录的RA数量*6。当呼吸频率规则时，可通过测量≥1个RA周期（以毫米为单位），并将其除以或其倍数计算，这样评估的呼吸频率更准确。
本例患者计算的呼吸频率为50bpm。存在RA及呼吸频率＞40bpm，通常表明患者需要进行气管插管和机械通气。
图2入院心电图
窦性心律为bpm，相当于最高预测心率的%。蓝色箭头表示与快速RA一致的重复性微震荡。呼吸频率=10s内记录的RA数目*6。RA及呼吸频率50bpm提示患者有呼吸窘迫，或需进行气管插管和机械通气。
给予患者面罩吸氧（15L/min）及硝酸甘油贴片。然而，患者的呼吸状况仍持续恶化，于是进行双相气道正压通气治疗，并再次复查心电图，如图3所示。窦性心率降低至bpm，呼吸频率也稍有降低（38-40bpm），但仍然较快，如图3A所示。此外，还应注意到RA出现的重复高尖偏转，相比于标准的Hz滤波器，在40Hz的低通滤波器中更容易看到，如图3B所示。
在入院心电图（图2）中，同样可看到类似的偏转。既往，此类偏转被认为是不同于窦性P波的额外P波（心房分离），提示窒息。
图3双相气道正压通气治疗时的心电图
A：仍然存在严重的RA（蓝色箭头）。心率和呼吸频率稍微下降。
B：与A相同的心电图，滤波器设置为40Hz而非Hz。红色箭头代表RA。
20min后，患者发生了进行性低氧血症和高碳酸血症，需要进行气管插管和机械通气治疗。心率突然降低至bpm，且无RA存在，如图4所示。前外侧导联的T波倒置，心率校正后QTc间期延长至ms。这些表现均为肾上腺素应激反应的典型改变。超声心动图显示心脏整体运动功能减弱，射血分数降低约25%-30%。
这些是与近期肾上腺素能应激相关的典型变化。超声心动图显示总体运动功能减退，估计射血分数为25％-30％。4天后，射血分数增加到65%-70%。这些变化与应激性心肌病相符。随后的检查表明，器官排斥是呼吸衰竭的原因。住院21天后，患者康复（状况稳定）出院。
图4患者插管和镇静后的心电图
此时患者的心率接近正常，不再有RA。前外侧导联中的T波倒置和延长的QT间期是应激性心肌病的典型心电图表现。
在住院患者中，12导联心电图经常会出现反复的轻微震荡。这些轻微震荡的出现通常表明患者处于高危状态，需要进行通气支持治疗。当RA存在时，心电图会显示2个生命体征：心率和呼吸频率。患者窦性心率过快、存在RA及呼吸频率＞40bpm，表明其需要进行气管插管和机械通气。此外，在本例患者中出现的伪P波同样为严重呼吸窘迫的标志。
众所众知，由医护人员评估的呼吸频率是不可靠的，根据心电图计算出的呼吸频率则是客观而准确的。
医脉通编译自：LaszloLittmann.ElectrocardiogramExposing2WorrisomeVitalSigns.Circulation.;:–.