作者：黎合剑
单位：医院麻醉科
腹腔镜手术由于创口小、恢复快和患者满意度更高等优点，其在临床上的应用越来越广泛[1]。但术中使用的气腹会对患者的各方面生理功能产生不利影响，因此气腹也成为了腹腔镜手术术后并发症的重要因素。升高的腹压一方面直接压迫作用会降低肺顺应性和心输出量[2]。另一方面二氧化碳吸收入血后会造成高碳酸血症和呼吸性酸中*，激活体内的炎症反应，最终导致组织和器官的损伤[3]，影响患者的术后恢复。而我们熟知深肌松可以减轻腹内压，故近年来很多腹腔镜手术的研究把目光聚焦在了深肌松，研究主要涉及其在手术视野、氧化应激、术后疼痛以及术后心肺功能等方面，本文将就其最新进展作一综述。
1深肌松概述
1.1深肌松的定义
在临床实施全身麻醉中，可根据肌松强弱简单分成：浅肌松、中度肌松（或适度肌松）、深肌松和极深肌松等几种。一般认为浅肌松4个成串刺激（TOF）计数为4，中度肌松（或适度肌松）其TOF计数为1-3，深度肌松强直刺激后单刺激计数（PTC）≤2，极深肌松肌松强直刺激后单刺激计数（PTC）=0[4]。目前临床研究不同肌松程度实验中多采用中度肌松（或适度肌松）其4个成串刺激（TOF）计数为1-2，深度肌松强直刺激后单刺激计数（PTC）≤2的定义进行分组。
1.2腹腔镜手术与深肌松
理想情况下，腹腔镜手术可以在腹壁或膈肌没有肌张力的情况下进行，肌张力的存在可能会导致手术部位暴露需要更高的注气压力。深肌松可以更有效地软化腹部肌肉，减少对高气腹压力的需求[5]，预防腹肌收缩，从而降低与手术相关的并发症的风险。虽然，腹腔镜手术中意外肠穿孔或血管穿孔很少见，在例腹腔镜手术中不到1-2例[6]。然而，据报道[6]如果腹腔镜手术没有完全肌肉放松，那么大约30%的手术会出现突然的肌肉运动，可能会增加严重手术并发症的风险，关于这种风险到底有多高目前尚不清楚。
然而有关肌松残余的担忧限制了深度肌松的广泛使用。麻醉医生普遍会选择增加术中麻醉的深度，以使患者在手术台上保持静止，作为使用更多肌肉松弛剂的替代方案。然而，这可能会对术中血流动力学产生影响以及增加术后并发症，并且不能可靠地消除术中突然的肌肉运动。目前在腹腔镜手术中使用医院麻醉科做法并不相同。
1.3深肌松的局限性
由于呼吸肌与拇指相关肌群的阻滞程度并不完全相同，因此，可能在患者苏醒期残余的肌松作用会延长患者在手术室和PACU的时间。研究表明即使在TOF为0.8时依然可能发生严重上呼吸道阻塞、术后缺氧、通气量不足、吞咽功能不全等并发症风险[7]。目前肌松监测在临床上并不是常规监测，因此无疑加大了这种风险。这就要求深肌松在术后一定要有确切的拮抗。
目前在临床深肌松研究中肌松药物主要采用罗库溴铵，使用顺式阿曲库铵的研究较少，主要是基于罗库溴铵新出现的新型肌松拮抗药—舒更葡糖钠（Sugammadex），相比新斯的明其可以高效、高选择性地与血浆中的肌松药结合形成螯合物，经肾脏排出体外，可以迅速降低肌松药浓度，从而减少深肌松带来的并发症[8]。研究表明,在深肌松中分别应用舒更葡糖钠和新斯的明进行拮抗,观察两组TOF恢复至0.9的时间分别为2.9min和48.8min，舒更葡糖的速度明显快于新斯的明，且发生术后肌松残余概率低[9-10]。虽然使用新型拮抗剂会造成一定的经济负担，但同时舒更葡糖钠的使用可以减少术后呼吸系统并发症，改善患者的预后，降低住院时间，医院的运转，降低总的就医费用[11]。正是基于这样的研究基础，才使得深肌松在腹腔镜手术中的应用研究增多。我们下面将从手术视野、氧化应激、术后疼痛以及术后心肺功能四个方面进行阐述。
2腹腔镜手术对深肌松的影响
2.1手术视野
良好的手术视野无疑是手术成败的关键，而手术的方式、术中的出血、气腹等都会对手术视野产生影响。当然一定程度上增加气腹压可以改善手术视野，但会导致与气腹压相关的并发症增加。在深肌松对手术视野的作用研究中，例如Fuchs-buder等[12]设计了一项单中心随机对照研究，每名患者作为自己的对照组，接受两次检查：第一次评估时，所有患者都采用中度肌松，随后将患者再随机分为深或中度肌松，并在10min内进行第二次评估，结果34例深部阻滞患者中有29例手术条件改善，而31例中度阻滞患者中有4例手术条件改善。结果显示出深肌松对手术视野极大的改善作用。另外Madsen等[13]采用骶骨岬到套管针的距离来衡量手术空间，发现在12mmHg气腹时，深肌松与无肌松相比，手术间隙平均改善0.33cm，在8mmHg气腹时，手术间隙平均改善了0.3cm，且在缝合腹部筋膜时，外科医生主观评定量表评分深肌松组明显高于无肌松组，采用深度肌松可明显扩大手术视野和改善了手术条件。然而在一项腹腔镜疝修补术中使用深肌松却并未观察到手术视野评分的改变[14]。因此目前对于深肌松对手术视野的改善作用仍然具有一定争议性。目前研究的结局指标多采用外科医生主观评分，对手术视野条件评估仍具有一定主观性，这或许也是导致结果具有争议性的一个重要原因。另外不同手术区域对肌松程度的定位目标是不一致的，比如腹膜外的前列腺和肾脏手术，由于被肌肉包绕更深，深肌松可能在这类手术中效果更加明显。而且挥发性麻醉药相比静脉麻醉药对肌松也有一定影响。此外腹腔内器官的大小以及病人腹壁脂肪的厚度均会影响实验结果[15]。但是，在目前发表的研究中，大部分未对这些因素进行控制。因此在这个新的研究领域中对手术视野更加详细客观的评分系统非常重要，并且手术空间测量和膈肌运动应该作为里面的重要参数。总的来说目前大部分研究支持深肌松有助于改善腹腔镜下手术视野条件的结论，当然我们仍需要进一步研究。
在深肌松与低气腹联合应用的研究中，例如Ozdemir-van等[16]在腹腔镜下肾移植手术中采用深肌松观察其对低压气腹下手术条件的改善作用，发现深肌松组平均手术条件明显优于中度肌松，并且中度肌松组的术中并发症明显增高。而在一项[17]深肌松对腹腔镜手术条件影响的随机对照研究中，尽管外科医师对手术条件的总体满意度得分深肌松组明显高于中度肌松组，但标准气腹压组与低气腹压组比较也表现出更高的得分，因此，深肌松不足以促进低气腹压在腹腔镜下胆囊手术中的应用。另外在荟萃分析中也得到了两种不同的观点，在一项低气腹压联合深肌松在腹腔镜手术空间条件的荟萃分析中[18]，研究选择了9项符合条件的随机对照研究，结果与使用中度肌松相比，腹腔镜手术中低气腹压联合深肌松不能改善手术空间条件。同时研究表明，标准气腹压联合深肌松更可能改善手术空间条件。然而Bruintjes等[19]纳入了12项深肌松对手术空间条件影响的研究，分析表明与中度肌松相比，深肌松有效改善了手术空间条件。因此，在低气腹压下采用深肌松是否能改善手术视野条件目前同样没有一个统一的结论。
2.2术后疼痛
腹腔镜手术后的疼痛至少可分为3部分：肩部疼痛、切口疼痛和深部腹腔内疼痛。切口疼痛固然与手术操作有关，而CO2气腹引起腹膜、腹肌和膈肌的牵拉刺激是术后腹腔内疼痛和肩部疼痛的重要因素[20-21]。研究[22]表明与中等肌松相比，深肌松能更有效地软化腹部肌肉，因此，深肌松的使用可减轻与气腹压力有关的术后疼痛。在一项[23]关于腹腔镜下深肌松对患者、手术和医疗资源影响的荟萃分析中，纳入了13项实验研究，结果发现与中度肌松相比，深肌松的术后疼痛评分明显降低，同时手术视野质量评分更高，但总体住院时间两组之间没有差异。然而在两项[24-25]前瞻性，双盲，随机对照实验中，深肌松和中度肌松组的术后视觉疼痛模拟量表得分以及术后镇痛药物使用情况无明显差异，两组的恢复质量相似。
关于深肌松在术后肩痛方面的研究，陈珂等[26]在腹腔镜下前列腺癌根治术中，发现深度肌松病人的术后肩部疼痛的评分明显低于中度肌松组,且术中平均气腹压和平均气道压均有所改善，因此深肌松可以改善病人的早期预后。而Wendell等[27]在机器人前列腺切除术中发现较高的BMI和气腹时间与术后肩痛的发生率相关，而不同肌松程度之间并未观察到明显的差异性。
由于术后疼痛有多种病因，而且还取决于围手术期镇痛方案，因此目前深肌松对术后疼痛的影响尚存在争议，但大部分研究支持其对术后肩痛具有一定改善作用。而且大部分研究均为深肌松联合低气腹压的作用研究，因此目前研究表明降低肩痛发生率的最有效干预措施可能是降低气腹压和气腹时间，对于深肌松单独应用是否会改善患者的术后疼痛目前仍缺乏有力研究证据。
2.3应激反应
手术的操作刺激会导致患者剧烈的应激反应，包括细胞因子产生和急性期反应，会对机体的内分泌、免疫、血液等系统产生影响[28]。细胞因子和急性期反应物的水平与组织损伤程度和并发症的发生显著相关[29]。较传统手术方式相比，腹腔镜手术对机体应激反应有所减轻。但大量研究证实腹部压力的增加可以导致细胞因子和氧自由基的增加。目前关于降低术中应激反应的研究很多，涉及麻醉、手术以及护理各个方面。深肌松作用能够减小腹腔内压力，但是否会减轻腹腔镜手术的应激反应，目前研究尚少。杨芳[30]在腹腔镜妇科手术观察深肌松对血清因子的影响中，主要结果指标是术中患者血清中细胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6浓度，结果只在气腹压为13mmHg条件下时，检测到TNF-α浓度下降，而IL-1β、IL-6浓度在气腹压13mmHg和8mmHg时均无明显差异。同时Koo等[31]在接受腹腔镜胃切除术的患者中随机分为中度肌松和深肌松组，于术后2小时测定肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、白细胞介素-8、术后48小时测定C反应蛋白，结果均较术前显著升高，但中度和深肌松组之间没有差异，深肌松并没有表现出对应激发应的改善作用。
但考虑到各种炎症因子达到的峰值浓度和所需时间可能存在个体差异性，且手术和麻醉药物均会对炎症因子的释放产生影响，故研究具有一定局限性。深肌松是否会降低患者的应激反应以及对其预后的影响还需要进一步研究。
2.4心肺功能
在腹腔镜手术中过高的腹内压会降低心输出量，腹部的高压可以通过向上推膈肌传递到胸腔，从而降低机械通气的效率以及影响肺顺应性，可能会对心血管或肺功能造成损伤[32]。Cho等[33]在腹腔镜下直肠手术中，观察到与标准气腹压+中度肌松组比较，低气腹压+深肌松组以及标准气腹压+深肌松组术后30min心脏指数的平均值并无明显差异，低气腹压组肺顺应性有所增高，但氧合和二氧化碳消除并不具有优势，且手术条件较差。并且Martini等[34]研究表明在择期腹腔镜前列腺切除或肾切除术的患者中，发现深肌松和中度肌松组患者术后心肺功能相似。因此，深肌松以及较低的腹内压似乎对腹腔镜术后患者心肺功能无明显益处。
但因为肺动脉导管为有创操作，两项研究均未采用这个金标准监测心输出量。然而研究表明动脉波形分析在预测心输出量绝对值方面的准确性和精确度较低，并且可能因血流动力学不稳定而产生偏差[35]。此外，在腹腔镜手术中，心肺反应可能会受到病人的状况、位置或麻醉类型的影响，对实验的数据会造成一定影响。因此研究具有一定局限性，深肌松是否能改善患者术后心肺功能还需要进一步研究。
3总结与展望
虽然深肌松在腹腔镜应用中的影响部分结论仍然存在争议，但无疑为我们减轻气腹压的影响提供了一个新的思路。目前舒更葡糖钠虽可以很好地拮抗深肌松，但相比中度肌松也有肌松恢复相关并发症的报道，而且舒更葡糖钠价格昂贵，均在一定程度上限制了深肌松在临床的深入研究和应用，同时在深肌松的实施与患者术后并发症关系的研究尚少，未来期待更多的研究进一步阐释，相信深肌松在腹腔镜手术中会有一个良好的应用前景。
4参考文献
[1]于江涛,吴盼盼,任魁梧,等.完全腹腔镜下与开腹解剖性左肝切除术在肝胆管结石治疗中的对照分析[J].实用医学杂志,,35(24):-.
[2]赵歆,高鸿,王竹梅,等.妇科腹腔镜手术二氧化碳气腹合并体位改变对心脏电生理稳定性的影响[J].实用医学杂志,,33(09):-.
[3]SBOGGETT,RCHAHAL,JGRIFFITHS,etal.arandomisedcontrolledtrial