3月23日，上海一护士因哮喘急性发作离世，令人惋惜。整个事情的经过我们并不完全清楚，不便发表评论，本文重点复习哮喘危重症的早期识别与救治要点，从而防治与减少哮喘相关死亡。
危重症哮喘的高危因素值得注意的是，重度哮喘发作亦可见于轻度或控制良好的哮喘患者。因此识别具有哮喘相关死亡高危因素非常重要，这些患者出现急性医院就诊。高危患者包括:
1.曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；
2.在过去1年中因为哮喘发作而住院或急诊；
3.正在使用或最近刚停用口服激素；
4.目前未使用吸入激素（ICS）；
5.过分依赖短效β2受体激动剂（SABA），特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支；
6.有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
7.用药依从性差；
8.有食物过敏史。
危重症哮喘的早期识别
哮喘根据临床表现，主要分为急性发作期与慢性持续期。
哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗[1]。危重症哮喘的早期识别其本质就是分级评估（表1）。
表1哮喘急性发作时病情严重程度的分级
（注：只要符合某一严重程度的指标≥4项，即可提示为该级别的急性发作）
哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显、端坐呼吸、不能讲话、神志改变（嗜睡或意识模糊）、大汗淋漓、胸腹矛盾呼吸、沉默胸（严重哮喘发作但无哮喘音）伴呼吸衰竭（血气分析表现为低氧和或二氧化碳潴留，脉氧＜90%）与酸中*（pH降低）。
濒于致死性哮喘（NFA）
前面提及危重症哮喘的8条高危因素中，其中第一条：「曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史」，年中国哮喘诊治指南全文有两处提及濒于致死性哮喘。濒于致死性哮喘（nearfatalasthma，NFA）的定义为严重哮喘急性发作至少符合以下一项：（1)呼吸暂停；（2)需要机械通气；
（3)高碳酸血症PaCOmmHg或呼吸性酸中*pH7.30。
如患者死亡则为致死性哮喘（fatalasthma）[2]。对比发现可以认为NFA基本等同于急性危重型哮喘。
NFA可分为速发型（rapidonsetasthma,ROA）与迟发型（slowonsetasthma,SOA）。ROA定义为患者先前比较稳定而在2小时内发展为重症。以2小时作为cut-off值，是因为研究发现速发型与迟发型涉及不同的病理机制，其临床特征也有明显不同[2]（表2）。
表2速发型与迟发型致死性哮喘的不同特征[3]
危重症哮喘的抢救
处理原则：迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。
治疗措施主要包括：支气管扩张剂和全身激素应用、氧疗（需将动脉血氧饱和度维持在93%以上）和呼吸支持治疗等。
药物治疗[4]：
（1）支气管扩张剂：联合吸入SABA和短效抗胆碱能药物（SAMA），如沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4~6小时1次。静脉及皮下注射β肾上腺受体激动剂适用于机械通气的患者或极危重情况，如肾上腺素1：（1mg/mL），0.3~0.5mg皮下注射或1mg加入ml葡萄糖液中静滴。过敏性哮喘可给予肌注[5]，亦可使用异丙肾上腺素1~2mg加入ml葡萄糖液中静滴，心律失常、心绞痛、高血压等慎用。
（2）激素：可用甲泼尼龙40~80mg/d，也可选用氢化可的松10mg/kd/d，疗程一般为5~7天。部分极重症患者可能需要甲泼尼龙~mg/d。
（3）抗菌药物：可给予抗菌药物，选择依据病情、个体情况及痰培养药物结果而定。
氧疗：对有低氧血症（氧饱和度＜90%）和呼吸困难的患者给予控制性氧疗，目标氧饱和度维持在93~95%。
机械通气治疗：经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中*时pH7.20~7.25或严重代谢性酸中*，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。部分患者可使用经鼻高流量氧疗、经鼻面罩无创通气治疗，若无效则应尽早气管插管机械通气治疗[5]，
初始呼吸机参数设置[6]：
1.上机氧流量%，然后根据目标氧饱和度94%滴定；
2.潮气量5~6mL/kg
3.通气频率6~8次/分
4.长呼气时间（吸呼比＞1:2）
5.PEEP≥5cmH2O
6.呼气峰压＜40cmH2O
7.目标平台压＜20cmH2O
8.确保充分湿化
纠正水电解质酸碱平衡紊乱：纠正脱水、湿化气道、防止粘液痰栓形成。每日输液量0~mL，每日尿量＞mL。可气管镜吸痰。当呼酸pH＜7.20时可补碱，达到7.30即可。
总结
1.危重症哮喘/濒于致死性哮喘非常凶险，严重者可在数分钟内死亡，需要早期识别并及时抢救；
2.哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显，神志改变，沉默胸伴呼吸衰竭与酸中*等；
3.治疗措施包括支扩剂和全身激素应用、氧疗和机械通气治疗等；
4.强调哮喘规范化、个体化用药，增加患者依从性。
排版：美超
投稿：wangmeichao
dxy.cn题图：站酷海洛
参考文献
[1]GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:update[EB/OL].[-04-26].