关于糖尿病的治疗，前期已和大家沟通饮食以及运动的重要作用，在饮食和运动不能使血糖达标时，应及时采用药物治疗。接下来这段时间，我们将就糖尿病的药物治疗，和大家展开讨论。首先讨论的药物，就是现在地位备受争议的二甲双胍。在降糖领域，或许不仅限于内分泌专业人员，90%以上的人都会认识一种降糖药物，可能还被叫做“二甲双hu”。二甲双胍在全民当中的知晓度很高，那关于它的由来以及在降糖治疗中的重要作用，和大家再一起回顾一下，有利于我们更好的认识和使用二甲双胍。
二甲双胍的由来
早在欧洲中世纪乡下，植物学家（同时是一名医生）发现一种植物-山羊豆（又名法国丁香），可以治疗多尿症状；20世纪，科学家发现山羊豆中的山羊豆碱有重要作用，而山羊豆碱中有很多胍类物质，爱尔兰两位化学家将胍类合成，包括二甲双胍、苯乙双胍、丁双胍；年让斯特恩教授重新评估胍类物质的降糖研究，最终发现，二甲双胍*性最低且降糖效果最好；年其与实验室联合进入临床应用阶段；年默克公司在法国上市二甲双胍，命名“格华止”，意思为“噬葡萄糖者”；年二甲双胍在中国上市。
二甲双胍的作用机制
1、作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；
2、作用于外周组织（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，降低FFA，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；
3、作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高GLP‐1水平；
4、激活AMPK，改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢。
二甲双胍剂量与临床疗效
二甲双胍起效的最小推荐剂量为mg/d，最佳有效剂量为mg/d。成人普通片可用的最大剂量为mg/d，缓释剂型推荐最大用量为mg/d。
剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。可在进餐时服用或餐后立即服用。目前国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片（mg/片、mg/片或mg/片）、二甲双胍缓释片或胶囊（mg/片或mg/胶囊）、二甲双胍肠溶片或胶囊（/mg/胶囊）、二甲双胍粉剂，以及与其他口服降糖药（如磺脲类药物或DPP‐4抑制剂）组成的复方制剂。
不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片和胶囊在肠道崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高患者的用药依从性。
特殊人群用药
1、心力衰竭患者：二甲双胍禁用于急性和不稳定性心力衰竭的患者，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者。
2、年龄：对于肾功能正常的老年患者，二甲双胍仍是一线首选用药，并没有具体的年龄限制；可用于10岁及以上T2DM儿童或青少年，每日最高剂量不超过mg；孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍；哺乳期妇女应慎用，必须使用时，应停止哺乳。
3、肝肾功能不全患者：血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。对于肾功能不全的病人，建议根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR为45～59ml/（min·1.73m2）之间需调整剂量，eGFR＜45ml/（min·1.73m2）禁用。而不是依据尿蛋白调整剂量。
4、造影或全身麻醉术前：eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。中度肾功能不全［eGFR为45～59ml/（min·1.73m2）］患者，在注射碘化造影剂及全身麻醉术前48h必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48-72h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
二甲双胍禁忌症
1、中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全［CrCl＜45ml/min或eGFR＜45ml/（min?1.73m2）］；
2、可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性或慢性疾病的恶化），如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克；
3、严重感染和外伤、外科大手术、低血压等；
4、已知对盐酸二甲双胍过敏者；
5、急性或慢性代谢性酸中*，包括有或无昏迷的DKA（DKA需用胰岛素治疗）；
6、酗酒者；
7、接受血管内注射碘化造影剂者，可暂时停用本品；
8、维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
常见不良反应
腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛，发生于治疗早期（绝大多数发生于前10周），多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用二甲双胍缓释制剂是减少不良反应的有效方法。
二甲双胍的临床地位
在各大指南中的地位始终如一，包括美国糖尿病协会、中国糖尿病学会、欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会、改善全球肾脏病预后组织，均推荐二甲双胍是治疗2型糖尿病的初始首选药物。但在年美国糖尿病协会最新公布的指南中，更改一线治疗，强调一线治疗取决于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和综合生活方式改善，其他药物（GLP-1RA、SGLT-2i）可用于2型糖尿病伴有ASCVD、HF和/或CKD、或此类疾病高风险的个体的起始治疗，可根据降糖需要选择联合或不联合二甲双胍。
作为一种上市60余年的老药，不论从疗效、安全性、经济学效益而言，依旧是2型糖尿病的一线用药，在无禁忌症下，应一直保留在治疗方案中。
供稿：慢性病预防与控制专业委员会、医院内分泌科宋立稳程丽霞
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