目的
生理性困难气道是指在气管插管和过度到正压通气的过程中，患者的生理改变会增加心肺和其他并发症发生的风险。本综述将总结有关生理性困难气道这一概念的最新文献，描述其相关性和患者类型。
最新发现
在气道管理中，由于急性疾病、基础疾病、麻醉和正压通气的影响，患者可能发生生理性改变，这些改变在危重患者中尤为明显，也可能发生在已存在某些生理性变化的患者，如肥胖患者、孕妇和儿童。危重病人由于存在急性呼吸衰竭、低氧血症、低血压、严重代谢性酸中*、右心室功能衰竭、颅内高压和气管插管时误吸胃内容物的风险，可能存在生理性困难气道。
概要
理解生理性困难气道患者的生理改变和风险对于优化生理和采取策略避免气管插管并发症是必要的。进一步的研究将帮助我们更好地了解改善这些患者预后的最佳策略。
关键词
肥胖患者气道，ICU气道管理，危重患者气道管理，困难气道，产科气道，儿科气道要点
生理性困难气道以生理改变为特征，在气管插管和过渡到正压通气的过程中，患者发生循环衰竭和其他并发症的风险增加。
因急性疾病、基础疾病、麻醉和正压通气的影响而发生的生理性改变。
这些生理性改变在危重患者中尤为明显，但也可能发生在已有生理性改变的患者中，如肥胖患者、孕妇和儿童。
对于存在生理性困难气道的患者，了解其生理变化和所涉及的风险，优化其生理并采取策略以避免气管插管并发症是很重要的。
背景
根据年美国麻醉医师协会(ASA)关于困难气道管理的指南，“困难气道”被定义为接受过麻醉培训的医生遇到的预期或未预期的困难或失败的临床情况，包括但不限于以下一种或多种情况：面罩通气、喉镜检查、声门上气道通气、气管插管、拔管或有创气道[1]。传统上，气道评估和管理的重点是可能导致面罩通气、喉镜检查或气管插管困难的解剖因素[2]。现代的措施，包括设备（如可视喉镜和柔性支气管镜等）、改良的氧合技术（插管前后）以及普适性的指南，已经克服了解剖学意义上的困难气道所带来的一些挑战[1,3,4]。
即使患者的气道没有“解剖学意义上的困难”，但由于急性疾病、基础疾病、麻醉和正压通气的影响，在使用快速起效的静脉药物诱导全身麻醉、神经肌肉阻滞和呼吸暂停后，气管插管期间也可能出现严重的心肺并发症。这种风险在危重病人中尤其明显，但也可能发生在普通患者中，这些患者的生理改变可能会增加气管插管并发症的风险。这些患者包括肥胖患者、孕妇和儿童。因此，理解生理性困难气道的概念是很重要的，即在气管插管和过渡到正压通气的过程中，患者的生理改变增加了循环衰竭和死亡的风险[5]。图1描述了不同类型的患者在使用神经肌肉阻滞剂后血氧饱和度下降的时间差异。
图1.正常成人、危重成人、儿童和肥胖患者在使用神经肌肉阻滞后血氧饱和度下降的时间差异。
国家审计项目4(NAP4)报告，重症监护病房的气道管理事件中死亡或脑损伤并发症占比61%，而在麻醉期间的发生比例为14%[6]。一项旨在了解气管插管对危重患者气道管理的影响和最佳实践的国际观察性研究(INTUBE)，涉及29个国家和地区的名接受气管插管的危重患者，发现45.2%的患者在插管期间至少发生一次重大不良事件。主要的并发症是循环波动(42.6%的患者)，其次是严重低氧血症(9.3%)和心跳骤停(3.1%)。主要不良事件的危险因素包括动脉收缩压过低、插管前给予液体推注、快速心率和插管时的循环波动。首次插管成功与插管前后并发症发生率的降低可能相关[7]。在一项多中心研究中，ICU插管期间心跳骤停的发生率为2.7%，明确的插管前低血压、插管前低氧血症、肥胖、预氧合不良和年龄大于75岁是心跳骤停的预测因素[8]。在气管插管失败时，发生动脉血氧饱和度90%的产科患者明显多于非产科患者(70%和2%)，研究观察到产科和非产科患者的最低动脉血氧饱和度分别为40%和84%[9]。Kinsella等人回顾了关于产科气管插管失败的文献，发现每90例插管失败的剖宫产中就有1例死亡。孕产妇因气道梗阻或气管导管误入食管导致的误吸或低氧血症而死亡[10,11]。
这些研究表明，生理性改变导致插管后并发症的增加。因此，有必要对生理性困难气道的患者进行评估，并制定策略、预防因生理性困难气道而引起心血管失代偿和其他并发症。这些策略包括改善预氧合和插管前后氧合，提高首次插管成功率，预防插管中及插管后血流动力学失代偿[3,12,13,14,15,16]。此外，在解剖和生理上都存在困难气道的患者具有极大风险，可能需要包括清醒插管在内的替代策略[17]。本综述将重点