前几天有同学跟我讨论到，《病理生理学》、《实验诊断学》、《内科学》几本教材上判断酸碱平衡紊乱的代偿公式不一样。昨天我也向老师请教了这个问题，老师建议我们可以考虑使用如下的临床上常用的一组公式。
判断酸碱平衡紊乱分为六步：
一、评估血气数据的内在一致性。
根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性：
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]
如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的。
二、判断是否存在碱血症或酸血症。
pH值正常范围为7.35-7.45。pH7.35酸血症；pH7.45碱血症。
通常这就是原发异常。
即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中*或碱中*。
三、判断是否存在呼吸或代谢紊乱。
pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。谐音辅助记忆：呼唤（反）同代。
四、判断原发异常是否产生适当的代偿。
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱平衡紊乱。
五、计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中*）。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2。正常的阴离子间隙约为12mmol/L。
对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mmol/L）。
六、如果AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱（如果AG不升高，无需算第六步）。
潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG
升高：存在代谢性碱中*
降低：存在其他代谢性酸中*。
在技能会考的机考中，因为都是选择题，且有选项，所以往往只需要进行第二、三、四步。下面是我整理的几道题，如果有错误的地方，还请大家批评指正。
1.老年女性，呕吐十天，少尿五天，诊断：幽门梗阻。血气分析：PH7.50,PaCO.4mmHg,HCO3-45mmol/L,钠mmol/L，钾3.6mmol/L，氯90mmol/L。
A、呼酸
B、代碱
C、呼酸并代碱
D、代碱并呼酸
E、代碱并代酸
答案：D
诊断依据：
PH7.50,大于7.45，考虑碱中*；
PaCO.4mmHg,超出正常值上限45，考虑二氧化碳潴留，与碱中*的实际情况不一致，考虑为呼吸性代偿；
HCO3-45mmol/L，这里没有说是实际碳酸氢盐浓度还是标准碳酸氢盐浓度，我使用22-27的正常范围。45远超出上限，考虑代谢性碱中*。估算二氧化碳分压升高=0.6×(HCO3--24)=0.6×(45-24)=12.6。预计二氧化碳分压=40+12.6=52.6。此时实际PaCO.4mmHg还是大于52.6，患者发生了呼吸性酸中*。
钠mmol/L，大于，高钠血症；
钾3.6mmol/L，在3.5-5.5正常范围；
氯90mmol/L，低于正常值下限95，此处可能源于代谢性碱中*。
2.COPD，肺心病患者，神志不清，呕吐1天，血气分析：pH7.37、PaCOmmHg、HCO3-42mmol／L,K3.0
A、呼酸
B、代碱
C、呼酸并代偿性代碱
D、代碱并代偿性呼酸
E、呼酸并代碱
答案：E
诊断依据：
肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留，呼吸性酸中*；
pH7.37、PaCOmmHg，目前符合呼吸性酸中*；pH正常不能排除存在酸碱平衡失调；
HCO3-42mmol／L,超出22-27的范围，提示存在代谢性碱中*或者是碳酸氢根离子代偿性增高。考试时目测该数值极大，很可能是代谢性碱中*。若计算呼吸性酸中*时碳酸氢根离子的代偿范围=（二氧化碳分压-40）/10+24±3=（75-40）/10+24±3=24.5~30.5。实际HCO3-42mmol／L仍然大于30.5，说明患者发生了代谢性碱中*；
K3.0，低于3.5-5.5的范围，提示低钾血症。
3.尿*症患者，发热3天，胸片大片高密度影，血气分析：pH7.39、PaCOmmHg、HCO3-14mmol/L
A、代酸并呼碱
B、代酸并代偿性呼碱
C、呼碱并代偿性代酸
D、代酸
E、呼碱
答案：A
诊断依据：
尿*症患者，很可能有排酸能力的减低，代谢性酸中*；
胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病变，酸碱平衡的呼吸性调节存在问题；
pH7.39，可能存在酸碱平衡紊乱；
PaCOmmHg，不在35-45的范围，提示可能存在呼吸性碱中*；
HCO3-14mmol/L，不在22-27的范围，提示可能存在代谢性酸中*；
此处很有可能是原发性氢离子增加或碳酸氢根离子重吸收功能减弱，代谢性酸中*为主。估算二氧化碳分压的代偿范围=1.5*碳酸氢根离子+8±2=1.5*14+8±2=27~31。实际二氧化碳分压为24，不在该代偿范围，因此是呼吸性碱中*。
4.简要病史 患者男性，42岁，5年前曾患急性乙型肝炎，现面色晦暗，皮肤有时出现瘀
斑，脾大。
化验报告 血常规检查：WBC3.1×/L，HGBg/L，PLT35×/L，生化检查：
ALT75IU/L，总蛋白49g/L，白蛋白25g/L
参考化验报告作出初步临床诊断肝硬化伴脾功能亢进
诊断依据：患者青年男性，既往急性乙型肝炎病史，肝病面容，瘀斑，脾大。提示可能出现肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进，脾大。瘀斑可能是由于毛细血管脆性增加、血小板减少。
WBC3.1×/L，在4~10范围内；
HGBg/L，在90~范围，轻度贫血；
PLT35×/L，低于~范围，血小板减少；
ALT75IU/L，大于9~50的范围，轻度升高，提示多种可能，结合其他内容考虑肝硬化活动期可能性大。
总蛋白49g/L，低于60，提示可能肝功能受损，蛋白合成减少；
白蛋白25g/L，卡在低白蛋白血症诊断成立的最高值25上，也提示肝功能受损，白球比倒置不明显。
5.简要病史 患者女性，27岁，皮肤瘀斑、牙龈出血3天
化验报告 血常规检查：WBC4.7×/L，RBC4.2×/L，HGBg/L，PLT21×/L。白细胞分类：中性粒细胞58%，淋巴细胞37%，单核细胞3%，嗜酸粒细胞2%
参考化验报告作出初步临床诊断血小板减少性紫癜
诊断依据：患者青年女性，瘀斑、牙龈出血。我主要考虑过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、急性白血病、血管性血友病、血友病。该患者没有高热、寒战、头痛、呕吐，不考虑流行性脑脊髓膜炎。
WBC4.7×/L，正常；
RBC4.2×/L，正常；
HGBg/L，正常；
PLT21×/L，血小板计数减低，提示血小板减少性紫癜可能性大；
中性粒细胞58%，在40~75的范围内；
淋巴细胞37%，在20-50的范围内；
单核细胞3%，在3-10的范围内；
嗜酸粒细胞2%，在0.4~8.0的范围内。
6.简要病史 患者女性，68岁，消化不良1年，头晕、乏力3个月
化验报告 血常规检查：RBC4.15×/L，HGB93g/L，HCT28.9%，MCV69.6fl，
MCHCg/L，WBC6.0×/L，PLT×/L。
大便潜血阳性。
参考化验报告作出初步临床诊断小细胞低色素性贫血，原因待查
诊断依据：
患者老年女性，消化不良1年，头晕、乏力3个月。主要考虑消化系统疾病。
RBC4.15×/L，正常；
HGB93g/L，轻度贫血；
HCT28.9%，低于0.35-0.45，考虑贫血；
MCV69.6fl，低于82-，红细胞平均体积小；
MCHCg/L，卡在-边界上，可以粗略看作小细胞低色素性贫血，提示可能缺铁性贫血、慢性病贫血；
WBC6.0×/L，正常；
PLT×/L，略高，可能是失血后反应性轻度增多，或者使用的检测方法不同，正常值上限不同。
大便潜血阳性，结合临床表现，考虑可能是消化道肿瘤或其他疾病导致消化道慢性失血，进而导致患者轻度贫血。
整理徐鑫鹏
排版徐鑫鹏
审核*秋园
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