对乙酰氨基酚中*的诊断
临床分期
1期:服药后0.5～24h，患者常出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、嗜睡、烦躁不安等，一些患者可能无症状，实验室检查基本正常。在大剂量应用对乙酰氨基酚后，也可出现中枢神经系统抑制和阴离子间隙升高的代谢性酸中*。
2期:服药后24～72h，开始出现肝脏中*表现和实验室指标异常，1期症状有改善，但天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)升高，严重者转氨酶升高可在8～12h即出现。有50%以上的肝脏损伤者转氨酶在24h内升高，36h内几乎均有转氨酶升高。随病情进展，患者会出现右上腹疼痛、肝大和肝脏压痛，凝血酶原时间延长、总胆红素升高，少尿和肾功能异常。
在此期有出现急性胰腺炎的报道。如患者同时应用对乙酰氨基酚和含醇饮品，会导致肝脏中*和胰腺炎的发生。
3期:服药后72～96h，1期症状会再次出现，并伴有*疸、意识模糊(此乃肝性脑病表现)，肝酶、血氨明显升高，有出血倾向。严重肝中*的表现包括血ALT和AST均≥U/L，总胆红素≥68.4μmol/L(以间接胆红素为主)，凝血时间延长和国际标准化比率(INＲ)增大，低血糖，乳酸酸中*。约10%～25%的患者在此期会发生肾衰竭。死亡大多发生在此期，通常死于多器官功能衰竭。
4期:服药4d～2周，服药4d后患者通常进入恢复期，完全恢复约需1周。中*较重者恢复期可能较长，数周后临床症状和实验室指标仍未恢复正常。肝脏组织学改变包括从较轻的细胞坏死到较重的中心小叶坏死，组织学的恢复较临床症状恢复慢，大概需要3个月。肝脏功能可完全恢复正常，不会出现慢性肝功能不全。部分患者会合并急性肾损伤或急性肾衰竭。
诊断要点
对乙酰氨基酚中*的诊断要素应包括对患者服药类型的鉴别、严重性的评估和中*的预测。所有怀疑对乙酰氨基酚中*者，均要向患者、家属或送患者就医的相关人员仔细询问病史，包括用药剂量、用药目的(轻生或其他)、用药方式(单次或反复多次)、用药时间、合用的其他药物，以及可能导致肝脏损伤的其他病史，如饮酒、Gibert病、抗惊厥抽搐药物的应用、近期减肥等。
对乙酰氨基酚服用过量者需做血样*理学检测，测定服药4h后的药物浓度，即便在诊断非常明确的情况下，也要检测血药浓度，判断病情严重程度，以指导治疗。强调要在过量服药后4h测血药浓度(虽保守但安全)，过早测定结果不够可靠，因为药物还未完全吸收，即未达峰浓度；服药后18h测定结果依然可靠。
在疾病的1、2期，尤其是1期，因肝功能多正常，常被忽略。但本病预后的关键在于是否能早期发现并尽早应用特效解*剂。因此，本阶段应该注意询问患者是否有服用感冒药史，或者是否有接触感冒药的途径。在病程第3、4期，因为临床检验提示肝功能受损，此时重点是鉴别肝功能受损、不全乃至衰竭的原因，是酒精性、病*性还是其他药物(包括中草药)、*物(鱼胆等)所致。若有接触、服用感冒药的情况，则应该立即检测血样。
我们曾经救治1例年轻女性，因恶心、呕吐4h来诊，行腹部X线等检查后仍诊断不明。怀疑药物中*，再次仔细询问病史，得知近期因感冒、发热，体温持续不降，曾经服用超常规剂量的对乙酰氨基酚(每2h3片，共2d)，虽体温控制、感冒症状好转，但出现恶心、呕吐。据此，立即进行血样*物检测，确诊对乙酰氨基酚中*。因及时发现，给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，未出现肝功能受损。
可见，本病的诊断和鉴别诊断重点在于询问病史的技巧与方法。
对乙酰氨基酚中*的治疗
清除药物
胃肠道去污染，尽早(在最初的1～2h)催吐，但最多可清除30%～40%*物;其次为洗胃，但随就诊时间的延长效果下降，可酌情应用活性炭50～g。
促进排泄
尽管国内外有相关血液净化治疗的报道，但因为病例数量较少，仍不足以提供足够的循证医学证据。目前认为血液净化治疗效果有限，治疗时需检查血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间等，而且需每24h复查1次。国外有关研究显示，出凝血时间越长，患者预后越差。
解*治疗
本病特异性解*剂为NAC。口服制剂有易维适(mg/片)、富露施(mg/片)；注射剂为富露施或阿思欣泰(4g/20ml)。
口服72h方案:负荷量mg/kg，维持量70mg/kg，每4h1次，负荷量后给药17次，共72h。NAC片剂用水化开难以饮用，可以果汁或可乐等溶解，或通过胃管给药，若服药后1h内有呕吐发生，应重复给药。口服制剂基本无不良反应，呕吐缘于药品本身的硫味，若呕吐持续，应给予止吐剂。
静脉20h方案:mg/kgNAC稀释于5%葡萄糖溶液ml中，15～60min输注完毕；50mg/kgNAC稀释于5%葡萄糖溶液ml中，4h输完；mg/kgNAC稀释于5%葡萄糖溶液1L中，16h输完。
注意事项
依据血药浓度Rumack曲线使用NAC，若提示需持续用药时，给药不可中断。确认需用NAC后，不必再重复检测血药浓度；若血NAC浓度高于对乙酰氨基酚水平，可在Rumack曲线提示未中*后停用。NAC静脉给药可能导致过敏反应，如皮疹、低血压、气管痉挛甚至死亡，与给药速度相关，当缓慢给药时极少发生。可先取得较高的、稳定的血药浓度，然后口服；或先负荷量静脉推注，再持续缓慢泵入。
（作者：李毅于学忠；来源：临床误诊误治年第27卷第10期）
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