代谢性酸中毒

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TUhjnbcbe - 2022/6/14 23:49:00

本病例选自丁香园论坛,病例提供者为丁香园达人

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患者:男,25岁

简要病史:主诉:行为异常4天,发热伴抽搐2天,心跳骤停2小时

患者4天前无明显诱因下出现行为异常,有自言自语,胡言乱语,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无畏寒发热,病初未予重视。2天前患者出现发热(体温具体未测,热型不详),胡言乱语,伴四肢抽搐,约数分钟后自行缓解,无昏迷,无口吐白沫,无大小便失禁,曾来我院就诊,查头胸部CT未见明显异常,头颅MRI亦未见明显异常。后患者就诊于精神病院,予住院治疗。

今晨约3点许患者出现胸闷不适,再次抽搐,伴神志不清,呼之不应,气急大汗,当时医生予以对症治疗后抽搐持续未缓解,神志未恢复,期间测最高体温40℃,心率-次/分,血压80/60mmHg,再次转至急诊,11:33到达抢救大厅,当时发现患者全身抽搐,神志不清,测体温38.8℃,脉搏次/分,血压47/24mmHg,呼吸26次/分,急诊予8L/min面罩吸氧下皮氧饱和度仅68%,予镇静,并紧急气管插管,呼吸机支持,予冰袋物理降温,补液扩容升压等处理,予碳酸氢钠纠酸等治疗。期间查血气全套结果如下:

头胸腹部CT:1.颅内CT平扫未见明显异常征象,2.两肺下叶少许渗出性改变,炎症可能大,两侧少量胸膜病变,左侧少量气胸考虑,3.腹腔少量积液,胃肠道胀气,腹腔结构欠清,两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象,建议结合临床及复查除外病变。予高糖、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠针降钾处理。

约13:10患者出现心率下降仅23次/分,皮氧饱和度下降至60%,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予以心肺复苏,肾上腺素针每3分钟静推一次,去甲肾上腺素、垂体后叶素升压,同时加强降钾。

约13:30患者恢复颈动脉搏动,测体温37.2℃,心率98次/分,血压/71mmHg,约13:48患者再次出现心率下降21次/分,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予心肺复苏,肾上腺素静推3分钟每次,约13:57出现室颤,予电除颤一次,除颤后继续心肺复苏,约13:59恢复窦性心律,测心率66次/分,血压/63mmHg。

多科会诊及家属同意后,今为进一步诊治,急诊拟「心肺复苏后、感染性休克、颅内感染?、爆发性心肌炎?、肾功能异常」收治我科。

体格检查:

体温37.2℃,脉搏次/分,呼吸15次/分,血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在/65mmHg左右,昏迷/(镇静状态),气管插管,机械辅助通气,VC模式,FiO%,经皮氧饱和度95-%,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射迟钝。颈软(镇静状态),颈静脉无怒张,气管居中。胸廓无畸形,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及。四肢肌张力无增减(镇静状态),肌力查体不能合作,双侧巴氏征未引出。

临床诊断:

1.昏迷待查,2.抽搐待查,3.脓*性休克,4.I型呼吸衰竭,5.急性肾损伤,6.心肺复苏后,7.心肌损伤,8.吸入性肺炎,9.高钾血症,10.代谢性酸中*,11.低血糖症,12.横纹肌溶解症

治疗经过:

患者入ICU时血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在/65mmHg左右,同时仍有频繁的抽搐,急予加用咪达唑伦针微泵静推镇静处理。并急行CRRT穿刺后予CRRT纠酸降血钾处理(30分钟内完成),并放置PICCO监测血流动力学。予低温脑保护,甘露醇脱水降颅压,并急查PCT高达55ng/ml,故予美罗培南针联合万古霉素针抗感染、营养心肌、护肝、补液对症支持治疗。CRRT治疗后,当晚血钾就恢复正常

患者小便如酱油色,考虑横纹肌溶解。具体如下图:

CRRT置换出来的液体也是横纹肌溶解征象:

夜间患者全身肌肉肿胀,以右下肢为甚,骨筋膜室综合征征象,故予行右下肢筋膜切排减压,但未见明显坏死物,暂予VSD引流。

(图片可能引起不适可向左滑动查看)

患者经治疗后升压药物使用量下降,生命体征较昨日平稳,但抽搐仍存在,今日上午予行腰穿,压力不高,17-18cmH2O左右,脑脊液颜色透亮澄清。脑脊液常规:脑脊液生化:年轻人发热抽搐的原因究竟是什么,你能给出答案吗?更多病例细节、诊断思路及后续,可以点击底部「阅读原文」查看原病例题图来源:丁香园文内图片:站友提供??点击下方「阅读原文」查看完整病例和更多讨论预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
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