91.如何评估急性酒精中*的麻醉？
92.如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？
93.麻醉前应将血糖控制在什么水平才能进行手术？
94.麻醉前应用抗胆碱药物的目的和常用药物有哪些？
95.术前禁饮、禁食应该多长时间？
96.如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？
97.术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？
98.哪一类患者有较高的误吸危险？
99.妇女月经期为什么需延期手术？
.为什么脑脊液流出通畅，但没有麻醉效果？
91.如何评估急性酒精中*的麻醉？
50%以上的车祸、67%的自杀和35%的伤害事件与酒精有关，是15-45岁年龄段的第一死亡原因。急诊手术中，许多患者处于酒精中*状态。所有患者均应认为处于“饱胃”状态。某些脱水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致。因血管扩张，患者有低血压倾向，有些还伴有低体温。因患者一部分处于麻醉状态，故MAC值降低，且加重镇静药和阿片类药物对心血管及呼吸系统的抑制。单纯饮酒出现的意识改变，应警惕有无脑损伤和/或代谢紊乱（乳酸性酸中*、酒精性酮症酸中*、低血糖）。实验室检查包括血浆酒精含量测定、药物检测（通常含多种药物）、全血细胞计数、电解质、血糖、肝功能、凝血功能、离子、ECG。大多数急性酒精中*患者患有慢性酒精依赖症，因此，上一问题中提及的所有注意事项均适用。
92.如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？
对以抗凝治疗患者，区域麻醉仅用于其利益/风险值远大于其他麻醉方式时。瓣膜置换术后患者，一旦终止抗凝治疗，将导致瓣膜血栓形成和/或血栓症，危及生命。因系，凝血时间监测极为重要，应保证既能防止病理性血栓形成又避免自发性出血。术前3-5天停服口服抗凝药，同时开始静脉肝素。椎管内麻醉前4-6小时停用肝素，术后1小时再继续使用，可防止硬膜外血肿。如果术中有出血倾向，则于术后12小时复用。除非术前有明确的出血或瘀斑，服用抗血小板药物（阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药）患者均可以应用椎管内麻醉。
93.麻醉前应将血糖控制在什么水平才能进行手术？
目前尚没有一致的意见。手术前血糖的高低在一定范围内与麻醉手术的风险和术后并发症的发生没有明显的相关性。重要的是高血糖在持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同时，考虑是否伴有电解质紊乱、酮症酸中*、低血容量或脏器功能障碍也是非常重要的。一般认为，择期手术病人空腹血糖应该控制在。8.3mmol/L（mg/dl）以下，最高不超过11mmol/L(mg/dl)，尿糖、尿酮体阴性。
94.麻醉前应用抗胆碱药物的目的和常用药物有哪些？
术前并非必须应用抗胆碱药，应因人而宜。应用抗胆碱药物的目的是解除迷走效应、抑制唾液分泌、镇静、遗忘及止吐。常用的三种药物为阿托品、东莨菪碱、胃长宁。应用纤维喉镜插管时，抑制唾液分泌极为重要。分泌物减少能提高视野可视度，并加强局麻药作用。解迷走效应可降低气道反应性
95.术前禁饮、禁食应该多长时间？
近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，应为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；数前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。常用的小儿禁食标准：（1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；（2）6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物，包括牛奶；36个月至3岁的婴儿为6小时，3岁以上的儿童为8小时；对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的
96.如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？
评估患者者的凝血状态，既往史最重要。麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。以上如有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少。血尿还可见于凝血系统病变。牙龈出血见于早期牙龈疾病、尿*症、血小板减少症；瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。严重、致命性出血史，深部组织、肌肉或腹膜后间隙出血，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍。基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。
97.术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？
戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。
98.哪一类患者有较高的误吸危险？
高危患者一般伴有以下情况：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危。急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅。导致无锡的典型情况有：呼吸道不畅的患者面罩通气引起胃膨胀；麻醉医师喉镜使用不熟练；麻醉深度不够和肌肉松弛。
99.妇女月经期为什么需延期手术？
经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率；女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。
.为什么脑脊液流出通畅，但没有麻醉效果？
在我们临床工作中，偶尔会遇到这种情况：腰麻穿刺顺利，脑脊液流出通畅，但没有麻醉效果。最近我就遇到这么一个病例，十分的困惑。下面我对该病例做个详细介绍：该患者观察20分钟后还是没有任何效果，于是给与再次腰麻，测麻醉平面T10，顺利完成手术。
腰麻针的正确位置应使局麻药注入到蛛网膜下腔，当腰麻针位置不当时，局麻药一部分进入蛛网膜下腔，还有一部分会进入硬膜外腔。这是因为，当腰麻针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当推药时外侧压力高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔，而进入硬膜外腔或硬膜下间隙。所以，我们在推药的过程中，一定要防止腰麻针的移位。如果说局麻药打到囊肿里了，自然也就没什么效果。国外有文献报道，椎管内脊膜囊肿的发病率在1.5~4.5%。腰麻起效需要两个必要条件：
腰麻针要在蛛网膜下腔；
药物在蛛网膜下腔必须能够扩散。重比重局麻药：
穿刺间隙是L2-3，药物会顺着脊柱的弧度往上扩散；
穿刺间隙是L3-4，或者定位有偏差是L4-5，药物会顺着脊柱的弧度往下扩散，那麻醉平面就很难上来。那么，腰麻失败后怎么办？是重新再打一次？还是更改麻醉方式？在我们实际工作中，可能不同的老师有不同的处理方法。有重打的，也有直接改为全麻的。重打要慎重，建议观察至少20min，而且确定没有效果。why？第一，如果观察时间不够，只是这个病人起效时间特别慢，重打就很容易导致平面过高。第二，如果第一次打完有一点点效果，可能是患者解剖的因素导致，重打之后有可能仍然效果不佳。第三，再次给药之后，有可能局部的药物浓度过高，从而导致神经损伤。
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