随着现代医学的更新发展及疾病领域的不断细化，专病专医院的主要诊疗模式。然而对于慢性病患者，比如2型糖尿病患者（T2D）、慢性肾脏病（CKD）患者和慢性心衰患者，各疾病之间的常见病发生率较相似，且各疾病之间又互为并发症，临床诊疗通常涉及多个学科。因此，对于慢病患者，多学科合作管理（MDT）是医学管理的新模式。
1.MDT定义及成长史1,2
20世纪70年代美国首次提出“整合医学”的概念，即MDT的前体。MDT通常是指由至少两名相关学科的专家组建相对固定的医疗团队，定期、定点就特定患者群体的诊疗进行交流，为患者提供综合治疗方案并参与到诊疗及护理中的管理模式。与专病专科不同，MDT将患者作为一个整体，为其提供最佳的个体化诊疗，是对慢性病更合理更成功的干预方式。目前，国内各单位已在多个疾病进行MDT的探索，并取得了良好的诊疗效果。
2.心-肾-内分泌联合的MDT依据
●心+肾=心肾综合征3
心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏其中之一的急性或慢性功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍。根据心、肾何为第一驱动因素可以将CRS分为心-肾综合征和肾-心综合征。
●心+内分泌=各种心脏系统疾病4
糖尿病和糖代谢异常是急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠脉综合征（CCS）和心力衰竭（HF）等心血管事件的独立危险因素，血糖控制欠佳会导致冠脉综合征预后不良，增加HF住院、全因死亡和心血管死亡风险。
●肾+内分泌=贫血、钙磷代谢紊乱、糖尿病肾病5
糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的CKD，是糖尿病主要的微血管并发症之一。并发症包括血压升高、容量负荷过度、电解质紊乱、代谢性酸中*、贫血及代谢性骨病等。
●心+肾+内分泌=慢性心衰，CKD合并心血管疾病、糖尿病及其并发症等
慢性心衰6：
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。HF是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
CKD合并心血管疾病7：
心血管疾病（CVD）是CKD患者的首位死亡原因；7.6%因CVD死亡的患者合并CKD，CKD与CVD常常共存且进一步影响患者生存率。
糖尿病及其并发症8：
糖尿病是最常见的慢病之一，全球患病率高达9.3%，其带来的危害是系统性的，包括糖尿病心脑血管意外，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变等。
3.MDT的常客——常见慢性病的多学科协作
●糖尿病的多学科合作管理3
糖尿病的管理不仅需要强化血糖的管理，也需要强调心肾并发症的管理。糖尿病患者心脑血管意外的发生率较健康人群增加2~4倍，糖尿病视网膜病变在致盲性视网膜血管疾病中占据首位，糖尿病周围神经病变则是非外伤性远端肢体截肢的主要原因；此外，30%~40%的2型糖尿病（T2D）患者罹患糖尿病肾病（DKD），且DKD患病率随糖尿病患病率的显著增长亦成比例增长。因此糖尿病及其并发症的防治需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科协同合作。
●慢性心力衰竭的多学科合作管理5,6
心衰的管理包括心衰及其并发症的治疗和预防。心衰会引起多种并发症，其中肾功能障碍是重要的并发症，两者互为因果，放大病理损害效应。而且，心脏因内分泌利钠肽而有内分泌功能。心力衰竭对利尿钠的分泌显著增多。同样，肾脏因与内分泌1,25-二羟胆钙化醇，肾素，肾前列腺素和红细胞生成素等也具有内分泌功能。HF时，前列腺素和激肽分泌减少，从而影响钠和水排泄减少，加重水肿。
心衰的治疗需要一个由心脏专科医师、全科医师、康复医师、心理医师、临床药师、营养师和护士等组成的多学科团队，对患者进行长期全面的药物和非药物的教育和管理。另外，心衰的预防主要在高血压、高血脂、糖尿病、高龄和肥胖等高危人群进行多学科教育和管理，严格控制危险因素，以延缓或降低心衰发生风险。因此，MDT模式是心衰疾病管理的适用模式。
●CKD的多学科合作管理4(心肾综合征3,4,5型)
在我国糖尿病、高血压和肾小球肾炎是CKD最常见的病因。与非CKD人群相比，CKD患者的心血管疾病发生率显著升高；因此，预防CKD患者发生心血管事件，防止肾功能下降和管理CKD患者合并的心血管疾病是疾病管理的重要部分。同时因eGFR下降，3%~11%的CKD患者存在电解质异常，因EPO生成减少，41%CKD患者血红蛋白水平降低（男性＜g/L，女性＜g/L）；因1,25-二羟胆钙化醇分泌减少，骨-矿物质紊乱在中度至重度CKD患者中也很常见。提示肾功能减低带来的内分泌功能下降还会衍生更多的并发症。因此，CKD及其并发症的防治也需要肾内科、心内科、内分泌科、血液科乃至外科等多学科合作。
4.MDT举例—糖尿病肾病的多学科协作管理路径3
目的：
在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上，降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变等。
路径：
建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立以肾病科为主，由内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整。特别针对初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制订相应的个体化治疗策略。
DKD的多学科诊治和管理流程
5.多学科合作管理患者是未来的新趋势
如果说传统单学科诊疗是在看病，那么多学科协作则是在看生病的人，真正实现以患者为中心的治疗理念。近年，多个领域的权威指南纷纷建议疾病的多学科管理，这将是未来慢病管理的新趋势。
●年KDIGO指南建议慢性肾脏病患者应在多学科护理环境中进行管理，多学科团队应该包括或可提供饮食咨询、关于不同RRT模式的教育和咨询、移植方案选择、血管通路手术以及伦理、心理和社会关怀7。
●年ADA糖尿病医学诊疗标准建议，糖尿病护理应该由一个多学科团队来管理，这个团队可以从初级护理医生、亚专科医生、护士从业人员、医师助理、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足科医生和心理健康专业人员中挑选8。
●年ESC心衰指南强调，心力衰竭患者管理应当多学科团队合作，由心脏病专家、护士、药剂师、理疗师、外科医师、心理学专家等组成，以降低心力衰竭患者再住院及死亡风险9。
参考文献
1.张会会,韩玲,刘琴,等.多学科协医院学科建设的探讨.医院管理,,38(10):37-38.
2.蒋慧琴,东梅.慢性病多学科协作模式下的护理现状和展望.护理学报,,24():28-31.
3.糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识.全科医学临床与教育,,18(6):-.
4.ChenTK,KnicelyDH,GramsME.ChronicKidneyDiseaseDiagnosisandManagement:AReview.JAMA.Oct1;(13):-4.
5.MortonG,MastersJ,CowburnPJ.Multidisciplinaryteamapproachtoheartfailuremanagement.Heart.Aug;(16):-.
6.王华,杨杰孚.中国心力衰竭防控的回顾与展望.中华心血管病杂志,,():-.
7.KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.
8.AmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetes.
9.PonikowskiP,etal;ESCScientificDocumentGroup.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.Jul14;37(27):-.
仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的
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