作者：中国医学科学院
北京协和医学院
医院肾内科郑法雷
在肾衰竭患者体内积聚、并具有引起尿*症*性作用的物质，称为尿*症*素。在慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者肾功能损伤逐渐加重的过程中，体内尿*症*素的浓度也逐渐增高，随着尿*症*素的蓄积，可引起CKD患者全身多系统损害和一系列的临床症状，给患者带来的危害也越来越大。
尿*症*素的分类及蓄积的危害目前认为，尿*症*素主要来源于体内蛋白质的代谢产物，也有少数*素与碳水化合物、脂肪、矿物质代谢异常有关。尿*症*素一般可分为小分子物质（分子量＜D）、中分子物质（分子量~D）和大分子物质（分子量＞D）三类（表1）。根据*素是否与蛋白结合的不同性质，可将其分为“蛋白结合*素”“非蛋白结合的*素”。所谓“蛋白结合*素”（表2），是指这些*素在体液内与白蛋白结合的百分比比较高，普通透析方法对此类*素清除效率较差。随着CKD患者肾小球滤过率逐渐降低，肾脏排出尿*症*素的能力逐渐减弱，因而引起尿*症*素蓄积加重，由此可导致CKD患者体内多种代谢紊乱，以及患者全身多个系统的组织损害，使患者发生多种严重并发症，是导致患者生活质量降低、病死率增高的主要原因之一。
表1尿*症*素的种类（按分子大小分类）
表2蛋白结合的尿*症*素
注：括号内为该物质的分子量（D）
尿*症*素的分类及蓄积的危害在CKD3~5期患者中，尿*症*素蓄积的程度逐步加重，但透析治疗并不适宜过早开始实施，因为过早透析会降低CKD5期患者的生存率。在未实施透析治疗的情况下，对尿*症*素的蓄积决不能任其伤害身体的组织、器官，而必须积极主动地应用非透析方法减轻尿*症*素的蓄积，因而各种非透析治疗方法就显得十分重要。减轻尿*症*素蓄积既要减少体内*素的生成，同时更需要加强尿*症*素的清除。减少这些*素的生成，主要是通过调节饮食结构成分，合理安排每日饮食总量和各组成的比例，达到既减少*素生成、又保持良好营养状况的目的。目前最常用的方法是低蛋白［0.6~0.8g/（kg?d）］、低磷（~mg/d）饮食加特殊营养制剂的补充，达到降低尿素、胍类、磷、甲状旁腺激素等多种*素水平的目的。最近研究表明，应用肠道益生菌，也可减少肠道尿*症*素的生成。加强尿*症*素的清除，主要是应用中西药物直接降低*素水平，包括给予口服吸附剂、肠道酶类及肠道益生菌、中药制剂等，促进肠道内*素清除的增加。
尿*症*素的分类及蓄积的危害这方面已有不少成熟经验，例如应用碳酸氢钠纠正CKD患者代谢性酸中*，减少体内氢离子蓄积；口服磷结合剂降低血磷、甲状旁腺激素水平等。在CKD3~5期患者中应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中*尚未受到普遍重视，还需要继续强调和提倡，使这一简单易行的方法在减轻患者临床症状、保护残余肾功能方面发挥作用。降低血磷、血甲状旁腺激素的口服磷结合剂品种较多（主要分为含钙磷结合剂和不含钙磷结合剂）。在伴有严重的继发性甲旁亢的肾衰患者中，有时出现高钙血症，此时只能应用不含钙的磷结合剂。
尿*症*素的分类及蓄积的危害增加肠道内*素清除的方法，主要有口服吸附剂、肠道酶类与肠道益生菌、中药制剂等。肠道吸附剂主要有氧化淀粉类和活性炭类，后者主要有AST、白蛋白火棉胶微胶囊活性炭等。亚洲肾脏病学者曾多次报道，应用活性炭AST-肠道吸附疗法，可使CKD患者体内甲基胍、硫酸吲哚酚、P-硫酸甲酚水平明显降低，并使血肌酐水平上升速度减慢、残余肾功能得到保护，患者长期生存率有所改善。20世纪末，就已经有人报道，因应用口服固相尿素酶、尿酸酶来降低尿素、尿酸的水平，其后又报道应用肠道酶类分解胍类及酚类。近年日本学者报道，口服益生菌类，可降低CKD患者血清磷、甲状旁腺激素水平。导泻类中西药物也比较常用。与导泻类西药（如甘露醇）相比，中药复方制剂则更为常用。20世纪80年代，医院肾内科关于大*灌肠治疗慢性肾衰的研究，发现治疗后CKD患者平均粪氮排出量明显增加，并使患者血尿素氮水平明显下降，提示大*有促进肠道氮代谢产物排出的作用。据有关研究报道，部分含有大*的中成药可显著减慢CKD3~4期患者血肌酐水平的升高，延缓CKD的进程；并可降低透析患者体内炎症因子（IL-6、IL-8、TNF-α）及超敏C反应蛋白水平，保护残余肾功能。
总之，应用非透析方法减轻尿*症*素蓄积，是中晚期CKD治疗中不可缺少的重要环节之一。加强转化医学研究，开发出新的减少体内*素生成的饮食配方、化学药物以及“尿*症*素清除剂”，是我们今后进一步努力的方向之一。
编辑
王泽宇
责任编辑
王丽
审核
韩静
《中华医学信息导报》年21期第18版
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