急性中*患者的救治
医院孙超付茂亮
随着经济的发展,生活中接触各种化学品与药物的机会也越来越多，每年因为生产的需要开发几万种新的化学产品，其中近千种流通于市场，经济的发展以及对化学制品和药品的广泛应用也同时导致了急性中*病人及事件数目的急剧上升，因此急性中*成为急诊科/重症医学科的一个常见病，也是急危重症医学的一个重要组成部分。谨以此文与大家共同学习
急性中*患者的救治，是催吐、是导泻、是灌流、是血滤、还用特效解*药......
急性中*的患者处置少许几点
(1)迅速脱离中*环境并清除未被吸收的*物；
(2)解*药物应用；
(3)促进吸收入血*物清除；
(4)迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；
(5)对症治疗与并发症处理；
(6)器官功能支持与重建。
急性中*救治
急性中*救治1：对于中*剂量小、*性弱，并且中*后没有对患者肝、肾功能及生命体征造成影响的，可以通过常规的救治手段达到治疗的目的。目前常用的救治手段有：洗胃、补液、活性炭吸附、导泻通便、碱化尿液、促进中*物质的排泄及使用特效解*剂进行治疗。
对于中*较浅，使用常规手段可以挽救患者生命。但在解*药有限的条件下，单纯的应用洗胃、导泻、补液、促排等救治方法效果不显著，中*患者的病死率较高这就需要血液净化大显身手。
现如今血液净化的模式被逐渐扩展并且应用范围不断延伸，临床上利用体外血液净化装置清除蓄积在体内的药物或*物，成为常用和有效的重要*物清除治疗手段。那么常见的清除*物的血液净化方式有哪些呢，如何选择应用？
首先，明确中*物质的特点：(1)*物的分子量(2)*物的溶解性(3)*物的蛋白结合率(4)*物的表观分布容积(5)*物的半衰期(6)*物的血达峰时间(7)机体对*物的清除率。*物的表观分布容积代表*物在血管内外分布的比例。与血液中蛋白结合率高的*物,表观分布容积小,主要分布在血管内,被机体排泄的速度快,清除率高。反之,与组织蛋白结合率高的*物,其表观分布容积大,主要分布在血管外,排泄速度慢,在机体内停留时间长,易出现*物的二次分布和二次中*现象,也就是血液中的*物被清除后,病情出现好转,但随着与组织结合的*物再次释放到血液中,引起血液中*物浓度再次增高,出现病情反复,也称为“反跳”。因此在清除体内*物治疗过程中,治疗时机强调早期干预,并持续反复序贯治疗。
其次，*物动力学：(1)*物的自发动力学变化参数；如机体对*物的清除率等。(2)*物的几个排泄途径包括消化道、肾脏和肝脏代谢以及它们的排泄作用；(3)血液净化疗法以及解*剂或黏附剂治疗的疗效，并评估这些治疗的指征和效价比；(4)*物动力学参数与临床症状之间可能存在一定的关系，如*物血浓度与吞服量或中*症状之间的关系；(5)影响*物动力学的各种因素，如*物吞服量、年龄、性别、几种*物中*，并发症如循环衰竭、低血容量和肾功能衰竭，影响肝脏代谢的药物等。根据患者中*的严重程度积极开展救治。
急性中*患者开展血液净化治疗的评估要素：（1）在*物动力学上有效，即能显著加快*物的排出（2）在临床治疗上有效，可以缩短中*患者的病程和/或减轻病重程度（3）相比于其他治疗方法如对症和解*拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。
常用血液净化的模式：血液透析、连续性血液滤过、血液灌流、血浆置换、血浆吸附等。
血液透析：可用于小分子量（Da）、水溶性高、低蛋白结合率（＜60%）的*物。血液透析能部分替代正常肾脏排泄功能,因而可用于合并肾衰竭并严重水、电解质、酸碱平衡的治疗,可以改善肺水肿。临床上常用于血液透析清除的*物主要有甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、汞盐、砷、铊、铁、钾、钡、钠、四氯化碳、三氯乙烯、尿素氮、肌酐、水杨酸等。在急性、确诊的乙醇和乙二醇中*中，病情危重、病情发展迅速，应尽早行血液透析治疗，效果显著。
连续性血液滤过：可以有效清除血液中的中、小分子*素和水分,对中分子(分子量-00Da)物质的清除能力优于透析,适用于病情重、血流动力学不稳定、内环境紊乱的急性中*合并多器官功能障碍的患者,可以达到清除炎性介质、改善细胞功能,重建机体免疫内稳态的效果。对于一些水溶性、蛋白结合率低（＜60%）的*素引起的急性重度中*(如二甲双胍、乙二醇、甲醇、苯胺、砷化氢等)，可有效清除*素，其治疗时间通常需要持续24h以上，为提高清除*素的效率,用于中*早期救治的通常要求较高的治疗剂量。中*后对于危及生命的急性代谢紊乱,连续性血液滤过作为“挽救性治疗”手段当患者达到以下指标时立即开始:①急性氮质血症,BUN≥36mmol/L(mg/dl);②代谢性酸中*,血清pH≤7.15;③高钾血症,血清钾≥6mmol/L伴有心电图异常改变;④尿量ml12h或无尿:⑤伴有尿*症脑病、心肌炎等情况;⑥对利尿剂无效的液体过负荷或组织水肿(如肺水肿)等情况，应用之后可以使病人获益。
血浆置换：可以有效清除患者体内血浆中与蛋白结合的*物的作用，适用于清除分子质量大、血浆蛋白结合率高（80%）、但不易被血液吸附或血液滤过清除的*物或致病因子,包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、红细胞破坏产物、内源性*素、炎症因子,因新鲜冰冻血浆中含有大量的凝血因子,对于伴发凝血功能障碍的中*患者有改善凝血功能的作用。临床上主要适用于急性重度中*合并重要脏器衰竭的患者同时合并肝衰竭,早期大剂量激素冲击治疗联合血浆置换去挽救患者生命。根据治疗的需要以及获得血浆量的不同、开展技术的不同可以开展单膜血浆置换或者双膜血浆置换。临床常见的需要血浆置换治疗的*物中*有：*覃中*、鱼胆中*、稀料中*、对乙酰氨基酚中*、甲硝唑中*等。
血液吸附治疗:血液吸附可以清除血液中内源性或外源性*物,达到清除体内已吸收*物的作用。吸附所能清除的溶质大小取决于吸附孔径的大小。按吸附孔的大小,可将孔分为三类:微孔(低于2nm)、中孔(2~50nm)和大孔(大于50nm)。微孔主要用于吸附小分子溶质;15nm左右的中孔更适合吸附细胞因子等中分子物质;30nm右的中孔更适合吸附蛋白结合*素;大孔由于能吸附纤维蛋白原等凝血因子。因此对脂溶性高、蛋白结合率高（60%）的*物，血液吸附治疗具有优于血液透析的清除效果。血液吸附治疗是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗方式。根据患者中*的物质特点、疾病治疗的需要可以选择全血吸附或者血浆吸附治疗。
集成化血液净化治疗：尽管许多*物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。血液净化技术是将*物从血液或血浆中去除，而这取决于*物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关,因此,对于*性强或服*量大的严重中*患者,为提高治疗效率,可实施集成血液净化治疗。比如对百草枯中*患者可以采取大剂量甲强龙与环磷酰胺+血液吸附/血浆吸附集成连续血液净化治疗(HA+CBPT或PA+CBPT)。对比CBPT与HA治疗模式，虽然单位时间内对百草枯的清除率HA比CBPT高，但是24小时对药物的清除总量CBPT要强于HA。因此，综合考虑利弊，在尽可能少的时间内，清除更多的*素对病人是有利的。
对于重症病人除了常规治疗手段外，我们应该根据患者疾病特点、中*物质特性选择合适的血液净化方法进行治疗。理想的目标是增加*物的排出使其血浓度迅速降低，使靶器官和组织细胞中*物浓度减少，缩短病程使患者痊愈，患者获益。
参考文献：
[1]百草枯中*诊断与治疗“泰山共识”()百草枯中*诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东(执笔)
[2]刘大为.杨荣立.陈秀凯重症血液净化学（中*的血液净化治疗第二十八章）.1月
[3]王质刚血液净化学第3版（第十四章第六节血液（浆）吸附的临床应用）
[4]急性百草枯中*治疗新进展现代诊断与治疗Aug26（15）
[5]急性中*的血液净化治疗：方法与指征，陆一鸣（上海交通大医院急诊科）
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