相关临床数据显示，心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后密切相关，降尿酸治疗对心衰患者预后有明显获益。来自医院的董静教授于近期召开的学术会议上，分享了临床上针对慢性心衰合并高尿酸血症患者处理的宝贵经验。
心衰合并高尿酸血症发生率高
高尿酸血症形成的原因包括遗传性酶缺血、摄入高嘌呤饮食、肥胖、血液系统疾病（肿瘤、淋巴细胞骨髓增生性疾病）、激烈运动导致ATP转化过多、酗酒导致ATP转化以及肿瘤放化疗。病理学分析发现，多基因遗传变异、肾功能下降、肾小管尿酸分泌抑制（酸中*）、肾小管尿酸重吸收增加（脱水、饥饿、胰岛素抵抗、代谢综合征）、药物方面（小剂量阿司匹林、噻嗪类利尿剂、烟酸等）、铅中*肾病等因素均会引起高尿酸血症。其诊断标准为正常摄入嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测男性血尿酸＞μmol/L（7mg/dL）、女性血尿酸＞μmol/L（6mg/dL）；生化检测方面血尿酸＞μmol/L（7mg/dL）。
心衰患者高尿酸血症患病率高，慢性心衰患者血尿酸（UA）增高的原因主要是因为慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使*嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、*嘌呤、次*嘌呤和UA，UA来源增加。
高尿酸血症与心衰不良预后相关
高尿酸血症与多系统病变有关，比如痛风性关节炎、糖尿病、肾功能不全、高血压、心衰、脂代谢紊乱等有关。血尿酸水平与心衰患者VO2及LVEF呈负相关（Figure1）；相关临床研究提示，高尿酸血症是轻中度慢性心衰不良预后的强独立预测因素（Figure2）；高尿酸血症是重度慢性心衰死亡和心衰住院风险的预测因子（Figure3）。年发表于Circulation的研究结果证明，不同分位血尿酸水平与慢性心衰预后相关（Figure4）。
Figure1
血尿酸水平与心衰患者VO2及LVEF呈负相关
Figure2
高尿酸血症与轻中度慢性心衰的相关性
Figure3
高尿酸血症与重度慢性心衰的相关性
Figure4
血尿酸水平与慢性心衰预后的相关性
降尿酸治疗对心衰患者的获益
年发表于Circulation的研究发现，别嘌呤改善心衰患者血管内皮功能（Figure5）。奥西嘌醇可改善心衰患者LVEF，别嘌呤降低心衰患者BNP水平，别嘌呤还可改善心衰合并高尿酸血症以及心衰合并痛风患者预后。建议心衰患者积极管理尿酸，定期检测血尿酸水平，尽早发现并诊治高尿酸血症。
Figure5
别嘌呤改善心衰患者血管内皮功能
慢性心衰合并高尿酸血症的治疗
临床治疗分为非药物治疗（饮食治疗、改善生活方式、慎用导致尿酸升高的药物）以及药物治疗两方面。饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低70～90μmol/L，建议严格控制饮食并长期坚持；同时，改善生活方式，戒烟、戒酒、保持体重（BMI18.5～23.9kg/m2）、适量进行中等强度有氧运动、避免突然受凉；建议合并心衰患者首选非噻嗪类利尿剂，ASCVD或高危患者不建议停用小剂量阿司匹林。
药物治疗方面，进行降尿酸治疗可抑制尿酸生成、促进尿酸排泄及分解。别嘌呤临床应用历史长、价格低、应用广泛，是长期应用的首选药物。可通过抑制*嘌呤氧化酶的活性减少尿酸合成，降尿酸的同时带来心血管获益。非布司他是新型高选择性*嘌呤氧化酶抑制剂，不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢，临床应用高效且相对安全。可通过肝脏及肾脏多途径代谢，轻中度肾脏或肝脏损害患者无需改变剂量。
总 结
心衰患者由于*嘌呤氧化酶激活异常等原因常合并高尿酸血症，高尿酸血症与心衰患者不良预后呈密切相关。心衰患者应定期检测血尿酸，尽早发现并诊治高尿酸血症。心衰患者血尿酸＞μmol/L或有痛风性关节炎发作史者，需进行药物降尿酸治疗，并进行长期管理，维持血尿酸低于目标值。别嘌呤氧化酶抑制剂在降尿酸同时可能带来心血管获益。
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