伴结晶体形成的轻链近端肾小管病
轻链近端肾小管病（lightchainproximaltubulopathy，LCPT）是由单克隆免疫球蛋白轻链蓄积于近端肾小管上皮导致肾小管损伤的一类疾病，属于少见的疾病类型，约占肾活检的0.06%。临床可以表现为获得性Fanconi综合征（近端小管功能失调），包括血糖正常性糖尿，氨基酸尿、尿酸尿、高磷酸盐尿（伴随血磷酸降低）和II型肾小管酸中*、慢性肾功能衰竭、单克隆免疫球蛋白病或本周氏蛋白尿、浆细胞疾病或淋巴瘤等。LCPT分为伴有结晶形成或不伴结晶体形成两种，在此主要讨论伴有结晶体形成的轻链近端肾小管病。
病变特征
?光镜：
在没有合并单克隆免疫球蛋白相关的肾小球疾病时，肾小球病变轻微，主要表现为近端肾小管急性或慢性损伤，近端肾小管上皮细胞肥大，胞浆内嗜酸性增强，上皮细胞胞浆内出现粗大的嗜伊红或复红的阳性颗粒，这些颗粒也可以表现出嗜银性，但PAS染色呈淡染改变，也可以出现胞浆内包涵体样结构，胞浆内可见细小空泡变性，严重者可见重度空泡变性呈泡沫细胞样改变，同时也可以出现肾小管上皮扁平、刷毛缘脱落。少数病例的马松三色染色可见肾小管上皮胞质内针状结晶。另外甲苯胺蓝染色可见近端肾小管胞浆内有明显的深蓝色颗粒。
?免疫荧光：
免疫球蛋白及补体均为阴性。肾小管上皮细胞内颗粒呈轻链（kappa/lambda）限制性表达，以kappa型轻链限制性表达更为常见。当常规的冰冻组织荧光轻链染色阴性时，可通过石蜡切片经蛋白酶处理再进行轻链的免疫荧光检测或者用免疫组化的方式进行检测，可提高的检测的阳性率，这可能是因为链霉素消化使细胞膜变性，使封闭的抗原暴露。
?电镜：
可见肾小管胞浆内充满各种形状的结晶包涵体，呈菱形、棒状、矩形或不规则形等多种形状，胞核被挤压至细胞底部。
病因/发病机制
正常情况下，血循环中轻链经肾小球滤过后，在近端肾小管上皮细胞通过胞吞作用摄入胞内，然后在溶酶体内酶解消化为氨基酸，进入血循环中重新利用，而由浆细胞病或B细胞淋巴瘤产生的变异轻链可变区分子不能被溶酶体酶完全降解，产生截短的轻链片段，在溶酶体内聚集形成结晶，导致近端肾小管损伤。
鉴别诊断
1、其他原因引起的急性肾小管损伤：近端肾小管上皮细胞质内无轻链限制性表达以及晶体形成。
2、轻链（骨髓瘤）管型肾病：沉积在远端肾小管管腔内，肾小管内管型可见轻链限制性表达，并可显示周围反应性肾小管上皮细胞及炎细胞。
3、轻链沉积病：免疫荧光可见单克隆轻链沿基底膜线状沉积，多数情况同时累及肾小球和肾小管基底膜，电镜下可见沿肾小球基底膜内侧和肾小管基底膜外侧沉积的细小泥沙状的沉积物。
诊断要点
1、近端上皮细胞胞浆内出现粗大的嗜伊红或复红的阳性颗粒，但PAS染色阴性。；
2、甲苯胺蓝染色可见近端肾小管胞浆内有明显的深蓝色颗粒；
3、免疫荧光可见近端肾小管上皮细胞内可见轻链限制性表达（多数为Kappa型）；
4、电镜下可见近端肾小管上皮细胞胞浆内电子致密的晶体结构。
（注：此病例由耿舰肾活检病理工作室吴淑楠医生整理，
以上文字内容主要参考AJKD肾脏病理图谱）
HE染色，可见近端肾小管胞浆内大量粗大的嗜伊红颗粒
PAS染色胞浆内的颗粒呈淡染
（红色箭头病变较重的近端小管，白色箭头病变相对较轻的近端小管）
Masson染色可见近端小管胞浆内嗜复红的颗粒状物
是观察LCPT最好的染色
免疫荧光可见同一视野Kappa及Lambda染色
肾小管胞浆内只有Kappa轻链表达（红色箭头）
肾小管管腔内的管型Kappa及Lambda均阳性（白色箭头）
电镜下可见近端肾小管胞浆内可见矩形及不规则性结晶体形成（红色箭头）
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