医院内分泌科
高莹马晓伟张俊清高燕明郭晓蕙
患者女，59岁，主因“进展性双下肢无力2年，腰背痛1年半，加重2个月”入院。
患者2年前无明显诱因出现双下肢无力，上下楼困难，行走不稳，渐进展至双下肢不能自行抬离床面，伴上肢肌力减退。1年前于外院发现右锁骨中段局限膨出，伴局部疼痛，查血钙2.32mmol/L，血磷0.46mmol/L↓，ALPU/L↑，血钾3.0mmol/L↓；盆腔CT平扫提示：双股骨颈线样透光区，骨折可能。骨密度：T值-5.2。予碳酸钙、骨化三醇、鲑鱼降钙素注射液、肾骨胶囊治疗未见明显好转。2月来患者出现翻身困难，伴全身骨痛，以双髋、坐骨为重，伴双下肢对称可凹性水肿。1月前外院查血钙2.42mmol/L，血磷0.69mmol/L↓，尿钙5.52mmol/L，尿磷9.25mmol/L（0.81~1.45mmol/L），PTH30.3pg/ml（15~65pg/ml）。为进一步诊治入院。
自发病以来，否认身高变矮，自觉夜尿量较前增多，睡眠欠佳，常年便秘，体重较前无变化。
8年前诊断为病*性乙型肝炎、肝硬化失代偿期，规律服用阿德福韦酯10mgqd至今。否认*物接触史。平素无挑食。否认饮浓茶、咖啡嗜好。家族中无类似病史。
T36.5℃，P56bpm，R14次/分，BP/80mmHg，BMI25.0kg/m2。轮椅入病房，拄拐行走，蹒跚步态。肝病面容，无肝掌及蜘蛛痣。右锁骨中部可触及局限膨出。心肺查体无异常。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双足对称可凹性水肿。双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，双下肢肌肉稍萎缩。
双髋正侧位
辅助检查
尿常规：蛋白2+，尿糖3+（血糖正常）。变形红细胞尿，WBC满视野/HP，多形核90%，单个核10%。有细颗粒管型，偶见RBC管型。尿培养未见异常。24小时尿蛋白1.27g。尿蛋白电泳小分子蛋白为主。24小时尿磷12mmol（血磷0.38mmol/L，尿量ml）。尿酸化：尿pH6.46，重碳酸盐3.8mmol/L（26.8），可滴定酸5.9mmol/L↓（10.5），铵离子40.0mmol/L（25.2）。
生化示：ALT、AST、Alb及胆红素均正常，ALPIU/L↑，eGFR50.2ml/min/1.73m2，Ca2.2mmol/L，P0.38mmol/L↓，K3.62mmol/L，Nammol/L，Cl.6mmol/L↑，HCO.4mmol/L。
血气分析：pH7.35，ABE-5.4mmol/L，SBE-5.7mmol/L，Clmmol/L，Lac1.5mmol/L。
乙肝五项示：HBsAg（+）、HBeAg（+）及HBc-Ab（+），余阴性。HBV-DNAcopies。
血沉、凝血功能、甲状腺功能、自身免疫抗体、肿瘤标记物及血尿免疫固定电泳均未见异常。
iPTH34.15pg/ml（15~46pg/ml）；25[OH]D35.36nmol/L↓（不足25~76）；I型胶原氨基前肽（PINP）97.26ng/ml↑；β胶原降解产物1.13ng/ml↑
腹部B超：肝硬化，门脉主干内径1.2cm，脾稍大，未探及腹水。
胸片正侧位：右第2-7肋陈旧骨折可能。
双髋正侧位：骨质疏松；双髋退变。
奥曲肽显像：右锁骨密度局部增高且生长抑素高表达，不除外TIO病灶。
锁骨MRI：T1加权像见右锁骨内侧三分之一段可见高信号，无溶骨表现。全身骨扫描：多处关节血运丰富、代谢旺盛灶；右胸锁关节、双膝关节考虑骨关节病。
该患者以双下肢无力、骨痛入院，化验示低磷血症，由尿磷排泄情况可知，肾性失磷诊断明确。其骨骼及肌肉受累，骨扫描示骨骼多发血运丰富，符合低磷骨软化症。因其无相关家族史及遗传病史，不支持遗传性低磷骨软化症。虽然奥曲肽显像不除外肿瘤导致的骨软化，但是MRI未见到溶骨性破坏表现。究其骨软化的病因，因其肾性糖尿、高磷酸盐尿等支持Fanconi综合征，尿酸化的结果支持Ⅰ型肾小管酸中*的诊断。结合其乙肝病史，多年应用阿德福韦酯治疗，考虑为阿德福韦酯导致的获得性Fanconi综合征、Ⅰ型肾小管酸中*，造成肾性失磷。而低磷血症和酸中*均可以导致患者出现骨软化症，进而临床表现为肌肉无力和骨痛。
因此，入院后将阿德福韦酯10mgqd更换为恩替卡韦0.5mgqn，并予中性磷溶液40ml，5次/天补磷治疗，同时予枸橼酸钾50mltid；碳酸氢钠1.5tid补钾纠酸，予碳酸钙mgtid，罗盖全0.25μgqd治疗。患者骨痛在1月后渐好转。血磷维持稳定，并减少中性磷溶液的用量。
低磷骨软化症药物导致的Fanconi综合征Ⅰ型肾小管酸中*乙肝肝硬化失代偿期
肌肉无力的病因除肌肉本身疾病外，需考虑有无电解质紊乱的参与。低磷血症作为一种电解质紊乱相关的疾病，常被临床医生忽视，所以才会造成此例患者辗转就医未及时诊断的情况。临床上，许多骨密度降低的疾病并不一定是骨质疏松，而可能是软骨病或其他伴有骨矿化不良的内科疾患。
病例来自北京医学会内分泌协会青年委员会第一届疑难病例讨论，《国际糖尿病》授权转载
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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