齐 波
上海交通大学医学院
医院
自年世界首例儿童肝移植手术成功实施以来，肝移植术已成为治疗儿童终末期肝脏疾病的有效手段。中国是先天性肝脏疾病和胆道畸形的高发国家，以胆道闭锁为主的胆汁淤积性肝病是婴幼儿肝移植的主要病因，近年来代谢性疾病、爆发性肝衰竭肝移植有所增加，但比例仍然较低。糖原累积症患儿接受肝移植可以纠正导致儿童生长发育迟缓的严重代谢紊乱，预防长期后遗症，包括无法切除的多发腺瘤并预防其恶变。
1病例摘要
患儿，男性，10岁，身高95cm，体重18kg
诊断：肝糖原累积症
拟行手术：活体肝移植术
主诉：发现腹部膨隆10年
现病史：患儿于出生后无明显诱因下出现上腹部膨隆，无呕吐、纳差，无呼吸急促、发热、腹痛、腹泻、呼吸困难等其他不适，伴身高发育迟缓，智力发育尚正常。一岁多时在外院检查发现肝脾肿大，此后多处就诊，未明确诊断；两个多月前于上海交通大医院就诊，完善检查，基因检测及酶学检查提示为肝糖原贮积症Ⅰ型。患儿自起病以来，精神可，胃纳差如上述，大小便正常，睡眠一般，饮食未见异常，体重无明显变化。此次为行肝移植手术收治入我院。
术前检查：血红蛋白（Hb）79g/L↓；丙氨酸氨基转移酶U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶U/L↑，尿素2.1mmol/L↓，肌酐20mmol/L↓，总蛋白97g/L↑，γ谷氨酰基转移酶U/L↑，碱性磷酸酶U/L↑
2手术麻醉经过
麻醉建立08:00
患儿入室后，行心电监测，七氟醚吸入镇静下，开放外周静脉。常规静脉诱导，经口气管插管顺利；插管后七氟醚吸入维持麻醉；左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（ABP）；右颈内静脉置入双腔静脉导管，用于术中输液并监测中心静脉压（CVP）。最后于右股动脉穿刺置入小儿PICCO导管，监测患者中心体温、心指数（CI）、每搏量变异度（SVV）、每搏量变异指数（SVRI）等，用于指导术中循环和容量管理。
手术过程08:50
手术开始。术始血气：酸碱度（pH）7.08，碱剩余（BE）-12.6mmol/L，乳酸（Lac）8.4mmol/L，血糖（Glu）5.3mmol/L。静脉输注5%葡萄糖溶液维持血糖，5%碳酸氢钠溶液纠酸。
12:44
阻断门静脉和下腔静脉，循环波动明显，间断静脉推注去氧肾上腺素维持血压。无肝期历时30分钟。
13:14
开放门静脉，生命体征平稳。新肝期，患者生命体征平稳，间断复查血气并根据结果调整内环境。
15:30
安返重症监护病房（ICU）。在麻醉过程中，共输入5%葡萄糖溶液ml，5%碳酸氢钠溶液ml。术中乳酸以及碱剩余变化如表1、表2所示。
表1术中乳酸变化
表2术中碱剩余变化
术后转归：患者术后四小时顺利拔除气管导管。术后第六天，转出ICU。术后新肝功能恢复良好，术后第二十天顺利出院。远期随访患者术后恢复良好，肝肾功能正常。正常饮食，即可维持正常血糖水平。年10月26日随访，患者生长发育良好，身高cm，体重24kg。
3深入思考
问题1
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为什么患儿术中乳酸水平如此之高？
Ⅰ型肝糖原累积症患儿术前通常就已存在乳酸性酸中*，这主要由于葡萄糖-6-磷酸酶缺陷，糖原分解产生的大量6-磷酸葡萄糖无法生成葡萄糖，转而进入糖酵解途径生成大量乳酸。围术期由于手术应激反应、胰高血糖素分泌会进一步加重乳酸酸中*，因此患儿术中乳酸水平非常高。
问题2
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为何需要通过持续输注葡萄糖才能维持术中正常的血糖水平？
首先，肝糖原累积症患儿一般表现为肝肿大、发育不良、低血糖、高乳酸、高尿酸血症和高脂血症；其次，患儿术前肠道准备及禁食时间过长会加重低血糖水平，同时加重高乳酸血症和代谢性酸中*。另外，手术无肝期的肝糖原分解降低，糖异生降低，血糖会进一步降低，因此，术中需要通过持续输注葡萄糖以维持正常的血糖水平，以减少术后并发症发生率。
4知识点回顾
糖原累积症
糖原累积症（GSD）是一种由先天性酶缺陷导致的糖代谢障碍性疾病，糖原合成和分解代谢中所必需的各种酶至少有8种，根据酶缺陷不同及发现的年代顺序分为12型，其中以GSDⅠ型和GSDⅢ型最常见（图1）。该病还可以根据受累器官和临床表现分为肝糖原累积病（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型）和肌糖原累积病（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型）。GSDⅡ型又称为酸性麦芽糖酶缺陷病，使糖原和麦芽糖不能转化为葡萄糖；GSDⅤ型又叫级磷酸化酶缺乏症，肌肉中磷酸化酶缺乏，患者的肌糖原不能分解；GSDⅦ型是由于肌肉磷酸果糖激酶（PFK）缺乏所致。
图1糖原合成和分解途径及其酶缺陷
肝糖原累积症：GSDⅠ型又分为GSDⅠa型，Ⅰa型约占80%，因葡萄糖6磷酸酶催化亚单位（G6PC）缺陷；GSDⅠb型约占20%，因葡萄糖6磷酸酶转运体（G6PT）缺陷所致。GSDⅠ型表现为肝肿大、发育不良、低血糖、高乳酸、高尿酸血症和高脂血症。
肝糖原累积症诊断：①低血糖发作（症状如易饥饿、出汗、抽搐等）及空腹低血糖；②肝脏明显增大、巨大肝脏伴或不伴脾肿大；③生长发育迟缓，幼稚面容，四肢短小；④肾上腺素激发试验阳性；⑤存在乳酸性酸中*，如继发性高脂血症、高尿酸血症、肝功能异常及反应肝脏合成功能的生化指标异常。符合前4项或前3项加第5项中至少2种症状即可诊断为GSDⅠ型；肝穿刺活检病例检查及酶学分型、血DNA变异分析可确诊肝糖原累积病的具体分型；符合前3项中任意2项者疑似糖原累积病。
糖原累积症治疗
饮食治疗仍是有效地减轻和缓解临床症状的方法：多餐，婴幼儿2～3小时服用配方奶，限制乳糖、果糖和蔗糖摄入，添加维生素和钙；利用生玉米淀粉（UCCS）治疗GSDⅠ型，被认为是革命性的治疗方案，可使肝脏逐渐缩小。UCCS是一种大分子的葡萄糖多聚体，口服后在肠道停留时间长，消化吸收缓慢，缓慢释放葡萄糖，可维持血糖在正常水平约6小时，而熟米饭仅能维持血糖达正常水平约4小时。
代谢性疾病儿童肝移植的手术时机
预期将出现危及生命或严重影响生活质量的并发症，且经饮食与药物无法控制或得不到有效治疗；代谢紊乱可引起严重的神经系统并发症，且无其他有效治疗手段；经内科治疗无效的肝硬化失代偿。
GSD患儿肝移植预后
GSD患儿在肝移植后可以明显改善生活质量，提高远期存活率；纠正绝大多数患儿的代谢障碍；明确预防肝腺瘤引起的肝癌；部分患者肾功能不全往往会持续；蛋白尿发病率随着年龄的增加而增加，25岁以上的患者中%有蛋白尿。
5代谢疾病肝移植手术的麻醉要点
术前评估及准备
①与胆汁淤积性肝脏疾病患儿相比，代谢性疾病接受肝移植患儿的年龄通常偏大，麻醉建立相对容易；肝功能受损较轻，儿童终末期肝病评分（PELD评分）接近正常，因此麻醉管理有所不同。PELD评分=［0.×LN（胆红素）+1.×LN（INR）-0.×LN（白蛋白）+0.×年龄得分+0.×生长停滞］×10；②肾功能评估，除了我们熟悉的肝肾综合征，患者还可能因为代谢障碍控制不佳，导致肾小球滤过功能亢进，蛋白尿、动脉压增高，最终导致肾衰竭；③术前特殊准备，避免低血糖，避免禁饮食时间过长，可以考虑少量多餐；防治酸中*，禁食时间越长引起的低血糖越严重，同时加重高乳酸血症和代谢性酸中*；维持血糖，给予UCCS；术前夜间可以持续输注葡萄糖。
麻醉管理
儿童肝移植麻醉管理 儿童肝移植手术一般分为三个阶段：（1）无肝前期：病肝游离阶段；（2）无肝期：病肝切除和新肝血管吻合阶段；（3）新肝期：下腔静脉和门静脉开放，肝动脉和胆管吻合阶段。
无肝前期麻醉管理 无肝前期是指从切皮开始至门静脉阻断。终末期肝病患儿术前常存在肝功能异常、低蛋白血症；凝血功能异常；酸中*；电解质紊乱；贫血和循环容量不足等。此阶段麻醉医生应积极地扩容，改善贫血，将血红蛋白水平维持在8～10g/dL，复查动脉血气，纠正酸中*和电解质紊乱。还要防范病肝游离过程中的出血，特别是胆道闭锁行葛西术后患儿，腹腔粘连严重，游离创面往往渗血较多，并有意外大出血可能。
无肝期麻醉管理 无肝期指从门静脉阻断到门静脉开放。为供肝血管吻合阶段。手术中需阻断门静脉，阻断或部分阻断下腔静脉。患者表现为回心血量减少，心输出量下降，进而出现血压下降，并可出现肾脏低灌注性少尿或无尿。若无肝前期扩容充足，无肝期循环血容量相对不足，可应用血管活性药维持生命体征稳定；若前期扩容不足，应用血管活性药同时可给予白蛋白扩容。
无肝期患者下肢和内脏静脉回流受阻，无氧代谢增加，乳酸水平升高；肝糖元分解降低，糖异生降低，血糖降低。由于缺少肝脏产热，腹腔冰水冲洗和长时间暴露，患者中心体温可下降2～3℃。在此阶段应及时复查血气，继续纠正酸中*和电解质紊乱；加强体温监测和保温措施。门静脉开放前给予甲强龙10mg/kg滴注。
新肝期麻醉管理 新肝期指从门静脉开放到术毕。此阶段外科操作主要是相继开放下腔静脉和门静脉，恢复新肝的灌注，再序贯完成肝动脉及胆管的吻合。麻醉科医师在此阶段的主要任务是积极处理新肝门静脉开放时患者病理生理的变化，维持生命体征平稳和内环境的稳定，促进新肝功能的恢复。
再灌注后综合征（PostReperfusionSyndrome，PRS）是新肝门静脉开放时需重点