乳酸酸中*(lacticacidosis，LA)是糖尿病患者一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率高，常高达50%以上。糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发乳酸酸中*，近年来随着降糖灵的淘汰，临床此病已相对少见。视病因不同而异，缺氧引起者有紫绀，休克等及原发病表现，药物引起者常有服药物或醇类等病史与各种中*表现，由系统性疾病引起者，除原发病症状外，以酸中*为主，起病较急，有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，木僵，昏迷等症群，有时伴恶心，呕吐，腹痛，但无紫绀，休克征象。
01症状
临床表现：
本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等;另一组症状除原发病外以代谢性酸中*为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。
高度警惕、足够认知
临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中*原因时，可诊断为LA;但有学者认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤7.35为LA;血乳酸2.5mmol/L，pH值≤7.35为高乳酸血症。建立诊断的关键在于对本症有高度警惕性和足够的认知能力。值得注意的是乳酸性酸中*有时可伴随酮症酸中*和高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性。此外尚需除外尿*症和水杨酸中*等其他原因造成的酸中*。
休克状态下伴酸中*者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中*。但在无组织灌注不良的酸中*者，则必需检测血乳酸水平，才能确定诊断。
02
诊断
诊断依据：
1、患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中*。
2、血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中*的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在2～5mmol/L时，多呈代偿性酸中*，这种只有乳酸过高而无酸中*者，可诊断为高乳酸血症。
3、酸中*的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除酮症酸中*、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中*。
诊断分析
03
用药治疗
乳酸性酸中*预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几个方面着手来抢救病人的生命：
补液扩容
补液扩容是治疗本症重要手段之一。
最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。
迅速大量输入生理盐水
可选：口服补液盐、
5%葡萄糖盐水
注意事项：
①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中*；
②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。
补碱纠酸
乳酸性酸中*对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。
(1)补碱制剂：
①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；
②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中*，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；
③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；
④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中*。
（2）补碱方法：
①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中*，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO～ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量～0ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中*。
②二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg体重，每天量不超过4g。
③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重，静脉注射。
④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
补充胰岛素
糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中*，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中*，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中*。
血液透析
用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中*的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中*患者。
其他
①注意给病人有效吸氧；
②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中*；
③每2h监测血pH值、乳酸和电解质；
④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。
除去诱因
除去诱因是有效纠正乳酸性酸中*并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中*的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。
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