危重症患者的呼吸功能监护十分重要,不仅可以及时观察病情变化,还用于评价呼吸功能状态及发现潜在危险,以尽早给予适当的支持和预防。呼吸功能监测主要包括:临床症状、体征、血气分析、肺功能监测和影像学等。
呼吸频率和深度
呼吸频率和深度是肺通气功能的重要参数。通过视、触、叩、听了解肺通气、肺舒张以及气道分泌物的情况。
脉搏氧饱和度(SpO)监测
脉搏氧饱和度是反映氧合功能的重要指标,但由于受到氧解离曲线的影响，当SpO?70%时,SpO?与PaO?具有很好的相关性,但当SpO?90%-94%时.，SpO?对PaO?的变化相对不敏感。
大部分监护仪器能对脉搏氧饱和度进行无创持续监测。其测定受到多种因素的影响,包括灌注情况,剧烈的血管收缩(休克)、严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导的因素以及血红蛋白异常等。碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症会显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性。SpO?监测的优势在于无创性、操作简便，能够持续监测而减少动脉血气分析的次数。
血气分析
血气分析是目前临床评价呼吸功能，肺部气体交换的最准确方法，同时还能判断酸碱平衡类型，指导治疗以及判断预后。另外。血气分析还包括持续血气分析，经皮血气监测等。各动脉血气分析主要参数正常值及临床意义见表18-3。
1.动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO?)降低的原因包括通气功能障碍.肺部气体弥散功能障碍通气血流比异常及肺内分流等。PaO?与吸入氧浓度密切相关,分析时应综合考虑，PaO?升高主要见于氧疗患者或过度通气患者。
.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO?)与CO?的产量和肺泡通气量相关，作为肺通气功能评估和酸碱失衡判断性指标。PaCO?升高表示通气功能不足，提示呼吸性酸中*或代谢性碱中*的呼吸代偿;PaCO?降低表示通气过度,提示呼吸性碱中*或代谢性酸中*的呼吸代偿。根据伴或不伴PaCO?升高将呼吸衰竭分为I型和II型。PaCO?50mmHg时为I型呼吸衰竭;当PaCO?50mmHg时为II型呼吸衰竭,提示除肺部气体交换障碍外,还存在CO?潴留和肺部通气功能障碍
3.动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO?)主要受PaO?及血红蛋白与氧的亲和力的影响。
4.动脉血pH动脉血pH受PaCO?和HCO?浓度两方面的影响。动脉血pH用于判断酸碱失衡，当其超出正常范围表示失代偿性酸碱失衡,其处于正常范围内表示无酸碱失衡或完全代偿性酸中*或碱中*。
5.实际碳酸氢盐(AB)标准碳酸氢盐(SB)、缓冲碱(BB)、碱剩余(BE)、阴离子间隙(AG)均为反映血中HCO?-水平的指标其中SB是指在标准条件下测得的血中的HCO?-水平，因此SB不受呼吸因素的影响，是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标，AG升高(AG16mmol/L)用于AG增高型代谢性酸中*的判断和代谢性酸中*的病因判断。
6.静脉血气分析静脉血氧分压能够反映氧输送功能和氧耗,在某些情况下更能客观反映组织缺氧状况。
呼气末二氧化碳测定
呼气末二氧化碳(PetCO?)监测和CO?波形图在急诊室中有着广泛的应用。由于PetCO?和CO?波形能够反映患者的气道状况、通气功能及循环和肺血流情况,异常的PetCO?和CO?波形提示通气功能和肺灌注的异常,因此其监测广泛运用于心衰、哮喘、COPD、深度镇静等患者的呼吸循环功能监测。PetCO?监测还是判断气管插管位置的可靠方法,在心肺复苏中,PetCO?也是判断复苏效果、自主循环恢复(ROSC)及患者预后的重要指标。
通常的监护仪能够记录呼出气的CO?波形，能够持续对患者气道的CO?进行实时监测。现临床中使用的NICO监护仪通过部分CO?重复吸入技术,在进行CO?波形监测和呼吸力学参数监测等的同时。还能够通过CO?-容积曲线对心输出量进行计算，该方法的优点在于其无创性，但其在危重症患者中的准确性尚有待证实。
PetCO?能够反映通气血流比值(V/Q),当VQ正常时，PetCO?接近于PaCO?;当V/Q升高时，PetCO?下降;当V/Q下降时,PetCO?升高。在正常生理情况下,肺泡气中的二氧化碳分压(PaCO?)与动脉血二氧化碳分压(PaCO?)相当,而由于生理无效腔的因素,PetCO?通常较PaCO?略低~5mmHg,而在各种危重症患者中PetCO?与PaCO?的差异变化较大。
肺功能监测
主要指肺容量、通气功能和换气功能的监测。
肺容量和通气功能的指标包括每分通气量(VE)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、峰值呼气流速(PEF)等，通过上述指标可判断通气障碍的程度类型，结合支气管激发或舒张试验还可对气道反应性和通气障碍的病因进行判断。
换气功能监测指标包括肺弥散功能和通气血流比值(V/Q)等。V/Q比值增大时,表明无效腔增大,说明未能很好地利用肺通气;当比值减小时，表明发生了功能性短路，说明未能很好地利用肺血流。分流指数(Qs/Qt)、P(A-a)O?、PaO?/PAO?、PaO?/FiO?、无效腔比率(VD/VT)等都是反映通气与血流灌注情况、评估肺部换气功能的指标。PaO?-/FiO?是监测肺換气功能的主要指标，主要用于ARDS的诊断,当PaO?/FiO?时,诊为急性肺损伤(ALI);当PaO?/FiO?00时，为ARDS。
主要监测指标的正常值及临床意义见表18-4。
呼吸力学监测
主要包括气道压力、气道阻力肺及胸廓顺应性最大吸气压和最大呼气压跨膈压的监测等。气道压力主要包括平台压(Pp)和呼气末气道正压(PEEP),Pau和PEEP监测对于呼吸机参数的设定具有重要意义,适当的呼吸机参数设定能够有效降低内源性PEEP。
对于气道阻力监测,临床上常采用食管压监测代替肺内压监测。利用食管测压导管和流量仪测得的数据,通过公式能计算出气道阻力。在气道黏膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时,气道阻力升高。
呼吸系统顺应性受胸壁顺应性和肺顺应性的影响。腹压升高胸壁水肿、肌张力增高、胸廓损伤等因素可导致胸壁顺应性下降;肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺纤维化等可导致肺顺应性下降。通常当肺顺应性下降时需采用小潮气量通气。
呼吸机波形监测
常用的包括气道压力波形，流量波形、容量波形等，有利于判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸机参数。根据压力-容积波形能够辅助了解呼吸机做功患者呼吸做功等，有利于指导呼吸参数调整,并且为成功脱机提供重要帮助。
影像学检查
1.床旁胸部X线检查能够直接观察肺部病变情况，多用于了解人工气道位置、肺内有无感染、肺不张、胸腔积液和气胸等病变。
.床旁超声检查能够在床旁进行器官探查,并可在超声引导下进行穿刺等有创性操作。通过培训可由急诊科医生掌握操作方法,随时进行床旁检查。
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