肾脏病治疗：高手在民间，偏方治大病？
医院李青
最近收治了一位62岁的肾病患者，大国企退休职工，有职工医保。
十几年前发现尿蛋白3+，单位就给他联系住进了医院肾内科，当时医生根据他的病情要给他肾穿确诊，他听别人说肾穿损害肾脏而拒绝。
出院后也没闲着，就开始了漫长的民间求医路。先后到过河南淇县、医院住院治疗，后来遍寻偏方。按他的话说：十几年间跑遍了市郊所有的民间诊所，只要听到有人说哪有偏方就去哪里，“汤药”喝得实在喝不进去了也强往下咽。结果尿蛋白不但没有降下来，血肌酐反而越来越高。
最近他感觉疲乏无力，食欲减退，就到家附近的诊所就医，诊所的一位医生劝他别乱吃药了，医院看看吧，于是住进了我科。
住院后检查发现高血压，大量蛋白尿，低蛋白血症，肾性贫血，颈动脉、下肢动脉等大动脉粥样硬化狭窄。关键是ECT测肾小球滤过率15.83ml/min，根据诊断标准，肾小球滤过率＜15ml/min就诊断为尿*症，他已经走到尿*症门口了。
现在肾穿已经没有意义了，即使明确诊断，使用激素，硬化坏死的肾小球也不能恢复了。
我们给他降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢障碍等治疗，尽最大力量延缓肾功能下降速度，避免和预防心、脑血管并发症的发生。
一、大量蛋白尿为什么要肾穿
肾脏的功能之一就是滤过功能。
肾脏就像一个“筛子”，每天将人体的血液“筛”几遍，将代谢废物随尿排掉。肾脏的滤过膜只能滤过水、钠钾钙等电解质以及肌酐、尿酸、尿素氮等小分子物质，蛋白质、脂肪等大分子物质和细胞是无法滤过的。
但是，肾脏滤过膜受损后，一些细胞和大分子物质比如说红细胞、蛋白质就滤出，形成血尿和蛋白尿。一般来说，滤过膜受损越严重，尿蛋白越多，血尿越严重。
出现蛋白尿、血尿表示肾脏受损了，但单凭血尿和蛋白尿无法判断是什么原因导致的肾损伤。
最初这位患者大量蛋白尿，尿蛋白3+，很可能是肾病综合征。
肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现，只要符合两点：大量蛋白尿，尿蛋白定量大于3.5g/d；低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L，就诊断为肾病综合征。
糖尿病肾病可以表现肾病综合征，肾小球肾炎也可以表现肾病综合征，狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾病、多发性骨髓瘤甚至缺血性肾脏病也可以表现为肾病综合征。
就算是肾小球肾炎，还分为微小病变型肾病、IgA肾病、膜性肾病、FSGS等不同点类型。
而每一种肾病的治疗方法是不一样的。
如何确诊和鉴别呢？
肾穿肾组织病理学是确诊的金标准。
病理可以明确原因、类型和分期，然后根据病理结果，并结合尿蛋白定量和血压、血肌酐等指标制定治疗方案，进行精准治疗。
这是诊疗规范，医院都会遵守。
如果不同意肾穿，又让医生正确治疗不出错，医生也太难了。
临床上经常遇到糖尿病人大量蛋白尿，肾穿结果却是合并有IgA肾病或者膜性肾病。糖尿病肾病是禁止使用激素的，但IgA肾病和膜性肾病应该使用激素。如果没有病理结果根本无法正确治疗。
前几天我们还遇到一个30多岁的小伙子肾病综合征，差点使用激素，病理结果却是缺血性肾病，与肥胖有关，如果使用激素的话，加重肥胖还会加重蛋白尿。
二、肾穿对肾脏有损伤吗？
答案是肯定的，肯定有点损伤。
肾穿就是在彩超引导下，用专用的肾穿枪穿刺肾脏，取出1～2条不到1cm、细粉丝粗细的肾组织，做普通光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查，以确定诊断。
麻醉是局麻，就打麻药时痛一下。穿刺不是用针慢慢穿，而是穿刺枪弹射，所以几乎不出血。
穿出2条肾组织，也就是取出30多个肾小球。而人体有～万个肾小球，如同从大海中取了两瓢水，你说损失能有多大？
疾病每天损伤的肾小球何止30个，每天损伤、0个甚至更多。所以，他没有做肾穿，但他的肾小球大量坏死已经发展到接近尿*症了。
而确诊后精准治疗，遏制疾病的进展，减少肾小球的损伤，保护肾小球又何止30个。
肾穿的利和弊，相信稍加思考就能够考虑清楚。
他为了不做肾穿而“巧妙”的绕开医院而遍寻民间名医，结果看病不报销，而且花钱很多，受罪不少，并没有达到他想要的预期效果，最后身体一团糟了还要回到医院治疗，但此时已经失去了最佳治疗时机。
三、下一步怎么治疗
他还没有到尿*症期，没有心衰、高血钾、代谢性酸中*等情况，所以目前不需要透析。
但肾功能肯定是不可逆了。
目前治疗的目标有两个：一是延缓肾损害，保护残余肾功能；二是避免心、脑血管并发症。
1、延缓肾损害
尽量延长进入尿*症的时间，哪怕1ml/min的肾小球滤过率都要珍惜。
导致肾功能恶化主要有以下几个原因：原发病活动、难以控制的高血压、难以控制的蛋白尿、乱用药物、饮食不控制等。
所以，延缓肾损害措施也就针对这几个原因开展。
⑴控制原发病：原发病控制了，疾病的进展自然减慢。但他的原发病不清楚，即使是肾小球肾炎，现在使用激素已经没有多大意义，而且风险大，所以针对这一条，对他目前没有更好的措施。
⑵控制血压和蛋白尿：首选沙坦类降压药和普利类降压药，这两类药物除了降压之外，还有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是各种慢性肾脏病的核心用药。
但二者只能选择一种。
此外，新上市的列净类降糖药，也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用，以及轻微的降压作用，已被批准用于有蛋白尿的慢性肾脏病患者。
沙坦类降压药和列净类降糖药是肾脏保护的最佳拍档。
但他的肾功能限制了药物的使用，我们密切观察下选择沙坦类降压药。
⑶避免乱用药：绝对不是用药越多越好，而且千万不要被药名所迷惑。
⑷严格控制饮食：盐摄入过多或者大量摄入蛋白质给肾脏造成巨大的负担，反而加重肾损害，所以，对慢性肾衰患者，都要求低盐低脂优质低蛋白饮食。
此外，有一种药物α-酮酸加极低蛋白饮食可明显延缓肾损害。
2、避免心、脑血管病发作
大约一半的慢性肾脏病患者不是死于尿*症，而是死于心脑血管疾病，主要原因就是肾衰竭后出现的肾性高血压、肾性贫血和钙磷代谢障碍，所以严格控制血压、纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍既可延缓肾损害，又能避免或者减少心、脑血管并发症的发生。
亡羊补牢，为时未晚。什么时候开始正规治疗都会获益。
他没有一个好的开始，但争取给他一个好的结果。
李青大夫