导
读
医院的病人护理中是一种普遍的做法，也是全世界住院病人最常见的处方。治疗的目的是维持或扩大血管内容积，以增加前负荷，达到或保持可接受的心输出量。最终的目标是维持组织灌注和改善微循环。尽管越来越多的证据表明在某些患者亚组中应使用或避免使用哪种类型的液体，但输液类型的选择由临床医生个人决定，这个决定的重要性却经常被低估。静脉注射的液体，包括胶体和晶体，都应该被认为是一种药物，选择不是没有风险的。临床医生需要掌握大量的临床证据，以确定适合患者的理想液体。理想的液体是达到预期效果的液体，具有良好的药代动力学，无组织蓄积，无不良电解质、酸碱、血液学、感染或免疫抑制作用，不存在死亡率增加的风险，与其他药物兼容，价格合理，保质期长，储存要求合理。但现实是目前没有符合所有这些标准的可用液体。
自十九世纪输液疗法用于救治严重的霍乱并获得成功以来，液体疗法一直在日常重症监护实践中发挥着重要作用。最近出现了一种模式的转变，以类似于其他药物的观察方式来审视静脉输液。与抗生素管理类似，现在是崇尚液体管理概念的时候了。感染性休克患者静脉输液的主要目的是维持器官灌注，多年来人们一直希望找到一种理想的静脉输液来用于危重病人的输液治疗。然而，理想的液体并不存在，晶体和胶体都可能导致有害的代谢或全身效应。人们普遍认为胶体可以加速血管内空间的扩张；然而，它们也有导致肾功能衰竭、凝血障碍和过敏反应的风险。相反，晶体没有这些副作用，尽管可能需要更多的晶体液来达到治疗目标，但是过多晶体液会导致组织间隙水肿，并带来一系列的不良后果。
一
策略与研究
液体治疗临床试验中的异质性和偏倚风险
尽管Martin等人对液体复苏用晶体与胶体的研究结果很有意思，但必须考虑到一些局限性。研究人群在纳入研究之间存在显著的临床异质性。复苏干预不能从危重病人推断为创伤病人。对于创伤患者，已经有三个不同的亚组：穿透伤、钝器伤和头部伤，它们需要不同类型的液体和特定的输液量。此外，纳入审查的大多数试验都有很高的偏倚风险，但结果和结论均未作相应调整。重要的是，偏见的风险通常高估了试验中的干预效果。沿着这条路线，3个比较危重病人晶体溶液和胶体溶液的双盲随机对照试验只观察到两组之间在大循环标记物和液体体积方面的微小差异（如果有的话）。
复苏终点
关于最近对拯救脓*症指南一小时集束化治疗的概念存在很多争议，其中规定所有脓*症/脓*症休克患者在1小时内输注30ml/kg的晶体。这种固定的模式根本不适合所有人。根据拯救脓*症运动指南，晶体被提倡用于初始复苏，随后白蛋白用于额外的扩容治疗。但支持这一建议的证据并不多。从这个角度来看马丁等人最近发表的文章，根据传统的血流动力学复苏终点，描述晶体与胶体对液体复苏的影响。作者认为，晶体在稳定复苏终点如中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）和心脏指数（CI）方面的作用不如胶体。另一点是，生理盐水似乎比平衡晶体更有效地达到复苏终点。与晶体相比，羟乙基淀粉（HES）溶液是唯一一种增加死亡率的胶体。
必须注意的是，作为液体复苏措施的血流动力学参数，如CVP、MAP和CI是脓*症患者液体反应性的不良预测因素。Marik等人已经建议放弃CVP作为流体管理的指南。CVP能准确预测液体反应性的可能性只有56%。因此，最好对晶体和胶体在液体复苏中的应用进行综述，其中心脏预负荷的动态测试用于评估液体的反应性。
低血容量的评估
评估低血容量是危重病人最难处理的任务之一。超过70%的血容量是在静脉部分。静脉血管床包括无张力（70%）和张力（30%）容积。总容量是指在给定张力下能容纳的总的血管容量，包括张力血管和非张力血管内所用的容量。张力体积可以通过减少血管总容量来增加，这意味着将无张力血管内的容量转移到张力血管中。这相当于一种自体的血容量调节机制。这种代偿机制可以代偿在临床症状和体征出现之前出现的低血容量。有多种非侵入性和侵入性监测工具可用于评估容量状态，但每种工具都有其局限性。未来的巨大挑战将是正确评估低血容量与高血容量（血管内）以及脱水与过度水化以及毛细血管渗漏对体液成分的影响。评估包括临床参数、成像技术、POCUS（床旁超声）、生物标记物、血液稀释参数（血红蛋白、白蛋白）、血容量评估、经肺热稀释和容量预负荷指数等。此外，液体复苏甚至可能比初始复苏更为重要。
可变容积效应
临床试验中可以看到，为了达到相同的复苏目标，晶体组给药量明显高于白蛋白组，而晶体组的血流动力学终点明显不理想。尽管如此，纳入的研究并未涉及白蛋白的类型是20%还是4%。Bannard-Smith等人在回顾性分析中表明，20%和4%白蛋白的血流动力学和生化效应在液体冲击治疗中相似。然而，20%的白蛋白提供的体积减少了80%，钠减少了7倍，氯化物减少了约30倍。尽管在ALBIOS试验中，在治疗的前7天，白蛋白组的净液体平衡略低于晶体组，MAP也高于晶体组，但这一效应与单独的晶体相比，不能解读为除晶体外白蛋白治疗的存活率有明显提高这一结论。
FEAST试验表明，必须考虑液体复苏的方法。在资源有限的环境中，休克和危及生命的感染的儿童，在液体容积不再有反应之前的液体注射显著增加了48小时死亡率。Hahn认为，晶体液体的疗效是时间依赖性的，并且通过分布、低血压和手术诱导的半衰期延长而增强。晶体的分布需要大约8分钟的半衰期，这意味着平衡需要30分钟才能完成。而MAP下降20%到30%则推迟了20到30分钟的输液时间。
在经典试验的事后分析中，研究了液体冲击疗法对低灌注状态扩容指标的影响：低血压、低尿量和高血浆乳酸水平。分析未能证明对这些低灌注标记物有任何影响，但数据确实表明，从随机化开始的时间改变了早期给药时液体可能增加尿量和后期给药时增加去甲肾上腺素剂量的影响。然而，在危重病人中，使用少尿作为液体给药的触发因素应该小心处理。较高的流体体积似乎与危害有关，可能加重而不是减轻AKI。
液体管理
液体应被视为药物，过量液体的风险不容忽视。危重病人输液的主要适应症只有四个：复苏、维持、替代和灌注。液体应视为药物，考虑到四个D（药物选择、剂量、持续时间和降压）和液体治疗的四个阶段（ROSE概念）复苏、优化、稳定和排空。四次打击模型代表第一次打击（脓*症、创伤、胰腺炎、烧伤、手术）、第二次打击（缺血再灌注伴液体积聚）、第三次打击或GIPS（持续性液体过载的整体通透性增加综合征）以及当液体清除过度导致低灌注时可能的第四次打击。了解这些概念将为临床医生提供液体治疗四个基本问题的答案：何时开始静脉输液？何时停止输液？何时开始排液，何时停止排液？事实上，最近的研究已经注意到这种范式的转变，一些研究表明限制性液体使用对结果有影响。
考虑到上面提出的问题，现在是改进管理工作的时候了。与抗生素管理类似，其目的有三个。首先，必须根据实际的微观和宏观血流动力学、休克和/或液体反应性来选择最合适的个性化液体疗法。至关重要的是，正确的液体处方的正确剂量，给药速度和持续时间，并有一个及时的评估开始逐步减少液体治疗。其次，必须及早发现和预防不适当的液体输注，以避免可能的不良事件和并发症（如肾功能衰竭或液体过负荷）。最后，虽然在避免不必要的昂贵抗生素使用方面更为相关，但应通过实施预防性质量改进措施和跟踪关键绩效指标（如每位患者使用的液体量）、避免不适当的液体管理来实现成本效益和节约，缓冲晶体与非缓冲晶体之比、胶体与晶体之比等。
二
理想液体——未来？
理想流体特性1：血管内容量可预测和持续增加
低血压病人的复苏包括但不限于静脉输液。然而，血管内容量的恢复可能会付出损害血管通透性的代价。在显微镜下，内皮细胞的管腔侧被一层厚达1毫米的糖萼所覆盖。糖萼是由膜结合糖蛋白和蛋白聚糖组成的骨架，它们结合血浆成分作为血管屏障，具有抗炎特性，并通过减少剪切应力传导对内皮表面提供保护。决定血管通透性的糖萼的完整性可能受到败血症、缺血或再灌注、糖尿病、创伤和复苏等条件的损害。通过输注液体来恢复血管内容量，以及补偿受损糖萼的进一步损失成为临床挑战，需要考虑通过输注液体对糖萼的进一步医源性损害。
最近的研究证明了保守输液策略的好处，人们倾向于使用体积较小、具有较大体积膨胀能力的液体。传统上认为胶体在血管内停留的时间更长，但实现相同目标所需的体积比从4%白蛋白与0.9%生理盐水的1:1.4到6%HES/0.4与0.9%生理盐水的1:1.2不等，而6%HES/0.42与醋酸钠林格氏液的体积比没有显著差异。单一类型的液体不太可能在所有患者亚型中提供可预测和持续的扩容效益，因为潜在的内皮损害程度可能不同，但对于特定的情况如脓*症或低血容量性休克，应该是未来研究的目标。
理想流体特性2：无组织蓄积的良好药代动力学
所选液体的药代动力学曲线将受患者特征的影响，包括败血症、急性神经损伤、创伤、凝血病、急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全和患者年龄。
从血浆中清除HES主要是通过肾脏清除和组织积聚，而粪便清除的贡献微乎其微。HES被血浆a-淀粉酶降解。较高的分子量、摩尔取代度和C2:C6比例减缓了HES的酶分解，从而解释了它们的药代动力学特性。值得