产科出血性休克是由于各种原因发生孕产妇出血、导致孕产妇急性循环障碍,使组织血液灌注不足,细胞缺氧,代谢紊乱,器官功能衰竭的全身性病理过程,属于低血容量性休克。其为目前导致我国孕产妇死亡最主要原因,产科性出血患者的良好监测与及时有效的治疗为降低孕产妇死亡率的关键。
1、产科失血性休克患者的监护对休克患者的监测十分重要。从体克的诊断治疗开始,直至治愈,必须始终观察并掌握病情变化,以免出现治疗不足或治疗过度的错误而影响急救效果。
1.1 基本生命体征监测
休克是一种以组织灌注不足为特征的临床状态。虽然低血压常常合并休克发生,但是血压正常并不能排除休克的发生。应结合患者的神志、四肢末梢的温度及尿量等情况了解组织灌注情况。休克早期可通过对患者的神志、体温、血压、脉搏、呼吸及尿量等基本生命体征进行监护,可以评估出血量、出血速度及制定治疗方案,一般监测间隔可为0.5～1h。监测指标可参考表1。
1.2 产科失血性休克患者血流动力学的监测
血流动力学的监测能进一步评估心室充盈压、心输出量、血容量以及组织灌注情况,并指导产科失血性休克患者救治以及判断患者预后的重要指标,监测指标较多,但临床上常用以下监测指标。
1.2.1 心输出量监测(cardiacoutput,CO)
CO=每搏输出量×心率,正常值为4～8L/min,是反映心泵功能的重要指标,对输血、输液及心血管药物治疗有指导意义；当CO4L/min时,提示有低血容量休克。常通过心阻抗血流图、多普勒、肺动脉导管温度稀释法等方法测定,后者为有创性检查,但准确率较高。
1.2.2 中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)
中心静脉压是反映右心前负荷及右心功能,同时也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之间的动态变化指标。正常值为6～12cmH20,当CVP6cmH20提示血容量严重不足,需快速大量补液,直到CVP恢复正常并持续30min,方提示补液充足,当CVP15cmH20则提示水潴留。休克患者补液治疗中应根据CVP情况调整输液量及补液速度,防止过多补液造成心肺负担加重。
1.2.3 氧饱和度监测
为评估组织血流灌注重要指标。其包括混合静脉氧饱和度(SvO2)和中心静脉氧饱和度(ScvO2)。SvO2反映组织中供氧情况(DO2)和在组织中耗氧(VO2)情况。ScvO2的结果原则上主要反映大脑和机体上半身氧供情况,其测定方法采用中心静脉导管测量。相较于SvO2的监测,ScvO2的监测更容易和安全。SvO2测定临床意义见表2。
1.2.4 肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PAWP)肺毛细血管楔压反映左心室充盈压,正常值8～12mmHg,8mm提示血容量不足,2mmHg提示左心功能不全,≥30mmHg常发生肺水肿。
1.2.5 血乳酸水平监测
动脉血乳酸是严重休克和有效复苏的敏感指标,正常值1～2mmol/L。持续的高乳酸水平就预示着多器官功能衰竭的发生和高死亡率。但是在复苏过程使用大量的乳酸林格液也会产生高乳酸水平,这并不能反映灌注状态。因此,此时需结合其他临床指标综合判断。
1.2.6 微循环血流量和线粒体NADH的监测
反映了组织氧供及利用氧指标,为产科失血性休克患者复苏终预后判断重要指标。使用探针测量尿道微循环血流量和尿道黏膜线粒体NADH发现,在休克时,线粒体NADH升高,复苏后,其恢复正常；而微循环血流量在休克时减少,复苏后恢复正常。
1.2.7 弥漫性血管内凝血(DIC)的监测
对于产科大量出血尤其出血不凝的患者应通过对血小板、纤维蛋白原、凝血酶的时间测定、3P试验,优球蛋白溶解时间等监测诊断是否发DIC。
2 产科失血性休克患者的临床救治产科出血大多数往往来势凶猛,短时间内大量失血而导致出血性休克。抢救失血性休克关键就是止血、恢复血容量以及快速去除病因。
2.1 制止出血
制止出血是治疗产科失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措施控制出血,治疗原发疾病。
3.2 保持呼吸道通畅及有效通气量
保持呼吸道通畅及有效通气量是抢救体克的首要原则。体克时肺循环处于低灌注状,氧和二氧化碳弥散都受到影响,严重缺氧时,可引起低氧血症,低氧血症又能加重体克,导致恶性循环。因此,必须保证充足供氧,鼻导管插入深度应适中,通常取鼻翼至耳垂间的长度,氧的流量应保持5～6L/min,必要时采用人工通气以保证有效通气。
2.3 确保输液通道
确保输液通道，是产科失血性休克患者救治成功的关键，急性大出血休克时,末梢血管处于痉挛状态,依靠静脉穿刺输液常遇到困难,以往常采用内踝静脉切开,其输液滴速也常不理想。近年来,多采用套管针,选颈内静脉穿刺,成功后保留硅胶管针套,衔接好输液管进行输液,可直接经上腔静脉入心脏,保证液体迅速灌注,更便于插管测中心静脉压,增加抢救成功率,统计广州市重症孕产妇救治中心近5年救治例严重产科出血患者救治情况,有例患者采用颈内静脉穿刺,确保输液通道,救治成功率达98.5%。
2.4 补充血容量纠正休克
休克均伴绝对或相对血容量不足,扩充血容量是维持正常血流、保证微循环灌注和组织灌注的物质基础,是抗休克的基本措施。输入液体的选择原则上为缺什么补什么,产科失血性休克应及时补充新鲜全血。如在短时间丧失大量血液,可使患者的凝血因子及血小板大量耗损,如不注意这一变化,依然输入大量库存血液或大量液体,凝血因子及血小板将被进一步稀释,一旦低于有效浓度,将出现医源性血凝障碍而加重出血。因此,需大量输血时,至少按3∶1补充新鲜血。产科失血性休克患者出血量大于血容量的25%时,功能性细胞外液可减少20%～30%,因此单靠输血无法解决,必须同时补充电解质溶液。近年来推荐用平衡液,如林格乳酸钠溶液,但它有血液稀释作用和在血管内的不稳定性,大量补液可稀释血浆蛋白导致血浆胶体渗透压的减低会导致组织水肿,故加强治疗过程中的综合监测十分重要。
3.5 DIC防治
严重产科性出血患者大量补液时常导致凝血功能障碍而加重出血,故当产科出血患者血小板计数50×/L应输注血小板,使血小板计数控制在75×/L；当国际标准化比率(INR)2,部分凝血酶激活时间大于参考值的1倍,应输新鲜冰冻血浆。为减少DIC发生,补充血液时,输注新鲜冰冻血浆应与浓缩红细胞的比例为1∶1,每单位新鲜冰冻血浆可将之前凝血因子活力恢复大约10%,并升高纤维蛋白原mg/L。如大量的出血伴随血浆纤维蛋白原1g/L,应考虑输注浓缩纤维蛋白素原或冷沉淀,纤维蛋白素原的初次剂量为3～4g或冷沉淀的初次剂量为50mg/kg(70kg体重的成人使用15～20U冷沉淀),随后可以根据纤维蛋白素原的实验室检查水平重复使用。人重组活化因子Ⅶa,其最初用于治疗遗传性血友病,但近期对严重产科性出血患者的治疗已有报道。广州市重症孕产妇救治中心也采用重组活化因子Ⅶa治疗妊娠合并肝炎合并产后出血、DIC、产科出血合并DIC患者,使用量达45μg/kg时创面出血明显减少,疗效显著。
3.6 纠正酸中*
代谢性酸中*常伴休克而产生。酸中*能抑制心脏收缩力,降低心排血量,并能诱发DIC。因此,在抗休克同时必须注意纠酸。首次可给碳酸氢钠～mL,2～4h后再酌情补充。有条件者上述方法监测,按失衡情况给药。
3.7 防治心力衰竭
休克发生后,心肌缺氧、能量合成障碍,加上酸中*的影响,可致心肌收缩无力,心搏量减少,甚至发生心力衰竭。因此,治疗过程中应严格监测脉博及注意两肺底有无湿性口罗音。有条件者应作中心静脉压监测。如脉率达次/min以上,或两肺底部发现有湿性罗音,或中心静脉压升高达12cmH2O以上者可给予快速洋地*制剂。一般常用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖液20mL中,缓慢静脉注射4～6h后,尚可酌情再给0.2mg西地兰,以防治心力衰竭。
2.8 预防肾功衰竭
当血容量补充已足,血压恢复正常,但每小时尿量仍少17mL时,应适时给予20%甘露醇mL,于30min内滴入,以改善肾脏皮质的血流量,产生利尿作用,预防肾功衰竭。
参考文献略。
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