血透室古戎作为肾科血透出身，我们所分享的大多数疑难病例和临床经验都是基于肾科血透工作的。枸橼酸钠体外抗凝使用的年限并不长，我进入血透（年）之前很少使用，后来被应用于脑出血、消化道出血等患者的普通透析中，那会的病例很多都在两三小时就会凝血堵管，很难做到4小时标准透析时间，且由于大量的枸橼酸钠需要持续使用，增加了患者容量负荷，超滤率大血液浓缩快也增加了凝血风险，因此并不建议普通透析使用枸橼酸钠体外抗凝，一是成本问题，二是凝血风险并未降低。
CRRT枸橼酸钠体外抗凝的应用，也是其后的事情，准确的说每个新开展CRRT治疗的科室，很多都是摸着石头过河，在实践中改进。枸橼酸钠体外抗凝，原则上近身体端给药效果最佳：枸橼酸钠在动脉端出血口第一时间给人随血液抗凝，然后经过滤器、静脉壶，静脉端回血口持续泵入葡萄糖酸钙，枸橼酸钠在此处和钙进行螯合成枸橼酸螯合钙。如图1所示
枸橼酸钠抗凝的原理：枸橼酸钠抗凝主要是通过枸橼酸钠将体外管路血液内的钙离子螯合成枸橼酸螯合钙，然后枸橼酸螯合钙进入体内后经过肝脏、骨骼肌、肾脏皮质的代谢作用，在三羧酸循环代谢后分解为HCO3-+Ca2+等。枸橼酸钠在血液净化过程中通过钙离子螯合作用达到管路滤器局部抗凝。即便知道枸橼酸钠是个好东西，但起初的使用并不顺畅，理论上枸橼酸钠体外抗凝应用于CRRT可以很轻松做到24小时以上甚至72小时治疗，完美完成连续性肾脏替代治疗任务。但是，无论是在普通血液透析还是CRRT治疗，枸橼酸体外抗凝都不是很长，静脉壶凝血时最常见的并发症及非计划性下机的关键因素。这种模式即是我们最早使用和最常见的枸橼酸钠体外抗凝方式——动脉端枸橼酸钠结合静脉端葡萄糖酸钙使用方法。二、CRRT枸橼酸钠体外抗凝方式上述讲了枸橼酸传统枸橼酸钠抗凝模式并不理想，后来便有改进了枸橼酸钠使用方法——分段式枸橼酸钠体外抗凝。本文主要分享此种方式，如下图示。现有CRRT枸橼酸钠输注方式有效降低了传统肝素抗凝最易出现的滤器凝血风险，但对静脉壶抗凝效果欠佳。毕晓红等指出动脉端单独泵人枸橼酸钠进行抗凝治疗，常因静脉壶凝血导致治疗提前结束。此外，不同枸橼酸抗凝方案对其抗凝时间的影响、对滤器前游离钙、滤器后游离钙及外周游离钙的影响也尚无定论。
我们现在CRRT治疗，置换液大都使用含钙成品置换液，血管通路大都为深静脉置管，治疗模式如CVVHDF有选择前稀释或后稀释法，少见前后混合稀释法，抗凝方式选择4%枸橼酸钠抗凝。在探索中改进方法——即将4％枸橼酸钠按照动脉端近患者端输注，静脉壶定量输注静脉壶容积速度，我单中心速度为30ml/min，静脉壶后静脉回血端注射泵持续泵入葡萄糖酸钙。枸橼酸钠走量和钙的调整根据血气分析游离钙结果调整。关于枸橼酸钠和钙的调整可以参考下面文章：1.枸橼酸钠抗凝剂在血液净化中的应用2.CRRT治疗局部枸橼酸抗凝中的钙管理这种分段式枸橼酸钠抗凝的方式，主要优点在于：保证了枸橼酸钠原本的滤器抗凝保护，另外又更好保护了静脉壶的抗凝效果，从而延长了外循环管路的寿命，以解决我们上诉的疑难点静脉壶过早凝血造成非计划性下机，治疗效果大打折扣。用具和方法：双头输液器2个，三通接通2个，延长管1颗，注射泵1个，输液泵2个。如文第二段图1所示，动脉端出口用三通接入枸橼酸钠输液泵维持恒定速度滴注，静脉壶上段接入枸橼酸钠输液泵维持小剂量恒定速度输注，经过静脉壶后回心静脉端三通接入注射泵进行葡萄糖酸钙维持泵入。静脉壶枸橼酸钠走量根据耗材静脉壶容量而定，一般为30ml/h恒定速度，滤器前枸橼酸走量和静脉端钙走量则根据血气分析游离钙和酸碱度进行调整，比如指标匹配情况下，血流量ml/h，枸橼酸走量ml/h可以是动脉端静脉壶30。枸橼酸钠走量根据管路和滤器对血流的要求范围，根据医嘱定血流，枸橼酸血流的1.2-1.25倍起，然后根据血气分析结果的游离钙离子结果进行调整。
我们在CRRT治疗参考处方信息，即便同样ml/min的血流量，枸橼酸钠的走量可在~ml/h，这就打消了部分老师提出的滤器前可能剂量不足抗凝部充分的情况，因为你同样可以根据血气游离钙和电解质平衡情况调整滤器前枸橼酸钠走量最大化。而巨大多数CRRT治疗，同等血流量的情况很多枸橼酸钠走量是取中位数或走低量的。
三、CRRT分段式枸橼酸钠抗凝效果分析CRRT枸橼酸钠抗凝过程中，静脉壶的凝血堵塞为非计划性下机首要原因。静脉壶作为最后一道“防线”，其内部设置有滤网结构以防止体外循环通路产生的微小血栓进入患者体内。静脉壶血流相对缓慢，其上部易形成“气一血”接触平面和纤维蛋白环。从血流动力学角度来讲，血液输入端口形成湍流，其滴口室壁易形成附壁血栓。血液随离体时间延长黏稠度增加，更易凝血。静脉壶部位和结构的特殊性使其在CRRT过程中易发生血栓。
Baldwin等引提出抗凝剂的输注部位会影响体外循环通路的凝血情况，指出静脉壶处加用抗凝剂可以缓解其凝血状况，但其应用肝素作为抗凝剂的对比实验没有证明差异性。这可能与抗凝剂是否会被滤器清除有关，肝素作为大分子物质无法被滤器清除。枸橼酸以及络合枸橼酸钙均为可经滤器清除的小分子物质，枸橼酸根经过滤器时会被清除60％以上。
目前滤器中枸橼酸钠输注方式主要有2种：一种是将枸橼酸钠与置换液分开输入；另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中。使其成为置换液的一部分与置换液同时输注。后一种方式可以维持治疗过程中总钠和碱基浓度处在生理水平，避免电解质紊乱。但此方法的缺点是停止输人置换液后体外抗凝作用就会消失。因此，在更换置换液袋或机器自检的过程中容易导致体外循环通路凝血。临床应用的置换液分为无钙型置换液和含钙型置换液。因滤器超滤作用会过滤掉部分游离钙及络合枸橼酸钙，无钙型置换液需单独补充钙剂，为枸橼酸抗凝提出了更高的管理要求。适当配比的含钙透析液和(或)置换液足以达到有效、安全的抗凝和补钙目的，满足钙平衡要求，不需要额外补钙，有效性和安全性与无钙型置换液方案相当。
CRRT治疗时间的影响因素由大到小分别是滤器后游离钙浓度、滤器后血流速度、滤过分数、脱水量。CRRT治疗体外滤器与管路通畅：一种个性化的抗凝方法
四、分段式枸橼酸钠体外抗凝总结研究显示，将30ml枸橼酸钠直接加入静脉壶抗凝效果满意，但文献未提及枸橼酸钠的加入对置换液DH值和电解质的影响。但枸橼酸钠作为局部抗凝药物，与多种电解质和酸碱紊乱的风险增加相关。过多输注易造成患者全身性低钙血症、高钠血症、代谢性碱中*、高阴离子间隙代谢性酸中*…，以及治疗费用的增加。
文献报告，外周游离钙浓度0.9～1.2mmol/L，对于大部分危重患者来说是安全的。枸橼酸钠的加入对静脉壶处血液的稀释及“气一血”屏障的干扰也成为延迟其凝血的原因之一。分段枸橼酸钠输注法延长体外循环通路使用寿命以往行CRRT治疗。
血透室古戎简单叙述：①枸橼酸钠不分段输注，枸橼酸钠就是从动脉端出来第一时间开始抗凝，经过滤器，经过静脉壶，然后在静脉端与钙螯合形成络合物。②分段枸橼酸钠输注，就是减量的枸橼酸钠从动脉端出来开始抗凝经过滤器，然后在静脉壶有另一部分量枸橼酸汇合一起经过静脉壶，然后到静脉端和钙螯合形成络合物。枸橼酸和钙的螯合量没变，但后者却延长到静脉壶的寿命。
分段枸橼酸钠输注法有效延迟体外循环通路凝血时间，护士无需再用生理盐水冲洗管路，其工作量减轻。滤器的费用占整个CRRT治疗耗材的一半以上，当滤器未发生严重凝血，仍可继续使用时因为静脉壶堵塞凝血被迫停止治疗，造成医疗资源浪费。改良枸橼酸钠输注法延长了体外循环通路使用寿命，降低了体外循环通路更换频率，减少了非计划性下机风险。提高CRRT治疗效率，避免了医疗资源的浪费。
分段枸橼酸钠输注法能有效降低静脉壶凝血发生率，延长CRRT体外循环通路使用寿命。在实际应用中静脉壶处枸橼酸钠泵入速度会因血流速度、置换液游离钙浓度、置换液泵人速度、滤器膜面积、超滤量等变化而进行小范围调整。以上因素与静脉壶处枸橼酸盐泵人速度的影响关系尚需深入探讨。
这种方式，我们现在也应用于普通透析枸橼酸钠体外抗凝，效果明显改进。但鉴于成本较高，和枸橼酸钠增加了普通透析容量负荷，有出血风险的患者我们还是更推荐使用无肝素血液透析治疗（透析抗凝知识！无肝素血液透析护理）。
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