急性肾损伤（AKI）常伴随危及生命的电解质紊乱或酸碱失衡，其中需要肾脏支持治疗的危重患者往往因为血流动力学不稳定需要行连续性肾脏替代治疗（CRRT）来纠正酸碱及电解质失衡。通常临床医生需要根据具体疾病的持续时间和/或严重程度来制定个体化的CRRT处方，如调整置换液或透析液的成分，调节CRRT剂量，另外输入电解质溶液等。如果使用CRRT时没有合理的处方及治疗过程中的严密监测，可能造成严重的电解质失衡，乃至危及生命，因此懂得CRRT纠正电解质紊乱和酸碱失衡的原理是非常必要的。
透析液/置换液的成分和质量问题
大多数透析液包含以下浓度的电解质和葡萄糖：钠～mEq/L，氯离子～mEq/L，钾0～4mEq/L，钙1.5～3mEq/L，镁1～1.5mEq/L，葡萄糖0～mg/dL。此外，低钠和无钙透析液似乎是专为使用局部枸橼酸抗凝法（RCA）而设计的。乳酸或碳酸氢盐常被用作碱化阴离子，浓度在25～40mEq/L。在以碳酸氢盐溶液为主的双袋系统，其中一袋包含碳酸氢盐溶液，另一袋则至少包含有葡萄糖和二价阳离子钙和镁，这两袋在使用前迅速混合在一起。大多数市面上销售的CRRT透析液不含有磷酸盐，单独补充磷酸盐主要是防止在CRRT治疗过程中低磷血症的发生。此外，透析液或置换液应保持无菌状态。CRRT所用液体容器破损可能带来内*素或细菌污染及人为误差（剂量不准）的风险。
电解质紊乱
钠
若血钠浓度仅是轻度降低或升高，透析液中的钠浓度可保持在高于或低于患者血钠浓度6～8mEq/L的水平。然而，更为严重的钠离子紊乱患者（＜mEq/L或＞mEq/L）则最好采用CRRT治疗。
肾功能衰竭合并慢性低钠血症的管理。缺乏商业化的低钠透析/置换液，通过在透析液/置换液袋注入蒸馏水或用等量的水兑换等体积的透析液/置换液可以获得需要的钠浓度。建议每24小时改变透析/置换液中的钠浓度，使其比患者当时血钠浓度高8～10mEq/L，可以避免低钠血症的过度纠正。因为钠和尿素在透析器有类似的溶质迁移特性，单池的、容积固定的钠动力学方程可以用来对CRRT过程中血钠的变化进行定量，类似尿素动力学的方式。因此，有效的尿素清除率（K）可以用来估计钠透析性（D）。输入无电解质溶液如5%葡萄糖到患者体内或者CRRT血循环通路的回路，是降低全身血钠浓度纠正速度的另一合理方法。通过改变5%葡萄糖溶液和mEq/L钠透析/置换液占总清除率的比例，可以降低血钠浓度。这种方法可以用于使用标准透析/置换液的CVVH和CVVHD（表1）。
肾功能衰竭合并慢性高钠血症的管理。肾衰合并严重的慢性高钠血症（Na+＞mEq/L）的患者最好行CRRT治疗。使用mEq/L钠的预装CRRT溶液，钠浓度可以通过加入高渗盐水而增加到任何期望的数值，同时钠的透析性也能减少到我们所需要的非常低的＜50mL/min的水平。运用动力学原理可以预测血清中Na+在CRRT任意时刻的浓度，从而允许对高钠血症进行可控的校正。使用标准的钠浓度mEq/L透析/置换液，并向CRRT血液循环的回路中单独注入3%的生理盐水是另一种以可控方式缓解高钠血症的方法。
钾
在大多数未危及生命的高钾血症病例中，CRRT推荐剂量20～25mL/kg/hr，用钾浓度2mEq/L的透析/置换液可以成功降钾。如果用钾浓度0mEq/L的透析液，则应严密监测钾离子浓度以避免低血钾。钾快速不间断地产生的患者应该首先进行血液透析治疗，然后再改用CRRT治疗。如果用≤2mEq/L的透析液，透析时钾离子下降并且钾离子稳态不能维持在＞5mEq/L的水平时，应该转为CRRT治疗。在未增加钾摄入量的情况下，应用低钾透析液进行CRRT时，持续性高钾血症应该是重要的组织破坏/缺血的信号。低钾血症时可以静脉或者口服补钾，而选择含有4mEq/L的钾离子浓度的CRRT液体可以确保不会因为CRRT导致钾离子丢失。使用比生理水平更高的钾浓度的液体是没有必要的，将导致血钾纠正过度。
钙
轻度至中度低钙血症在AKI中很常见，主要与血磷增加有关。有症状的低血钙患者应在等待透析的同时静脉注射钙治疗，在严重高磷血症的患者（磷＞8～10mg/dL）应尽快进行有效的肾脏替代治疗。如果透析器中单用枸橼酸，同时全身枸橼酸代谢不充分，或者当所补充的钙少于CRRT通路时丢失，低钙血症就会发生。低钙血症可以使确定的CRRTRCA方案复杂化。高钙血症在急性肾损伤中是罕见的。镁
如果在治疗过程中发生低镁血症，可以静脉注射2～4g的镁。重症高镁血症应进行传统的间歇性血液透析来纠正。
磷
因常使用无磷透析/置换液进行CRRT治疗高磷血症，低磷血症也是极为常见的。由于重症AKI患者常依据磷酸盐限制公式给予肠内营养，TPN通常是无磷的，CRRT患者可能需要每日静脉输注补充40～50mmol磷酸钠。预防性口服或静脉补磷可以防止低磷血症。磷酸盐也可以添加到肠外营养但要确保CRRT停止时不会引发高磷血症。最后，市售的含磷CRRT溶液现在可以用作CVVH，CVVHD和CVVHF的透析/置换液。
酸碱平衡紊乱
代谢性酸中*
在急性肾损伤时，是否需要纠正轻至中度代谢性酸中*是不确定的。在急性肾损伤中，CRRT技术可以治疗难以控制的酸中*，直到引起代谢性酸中*的主要过程被逆转。和单纯输注碳酸氢钠相比，CRRT拥有若干实际优点。最重要的是，CRRT应用大量的碳酸氢钠，而未并发净钠负荷（有效交换其他阴离子）。碳酸氢盐的不稳定性因双室输液袋的出现而得到了解决。乳酸盐溶液虽然在CRRT过程中，以中等流量2～3L/h注入时耐受性良好，但是在肝衰竭或休克等乳酸清除受损的情况下可能会发生严重的高乳酸血症。只要碱或酸进出体内的途径明确并且可被阻断，CRRT剂量采用20～25mL/kg/h，代谢性酸中*或碱中*用市售浓度的碳酸氢钠溶液就可以了。如果pH值难以改善（最大可用碳酸氢盐浓度为35mEq/L），透析/置换液流量及因而产生的碳酸氢盐透析度都可以增加以适应患者的需要。也可以用高浓度碳酸氢钠的CRRT液体（1mEq/mL的存储浓度）；然而，任何CRRT液体中碳酸氢盐水平的提高都会伴随着钠水平的提高而可能导致高钠血症，这可能会限制其临床应用。
代谢性碱中*
在急性肾损伤中明显的代谢性碱中*很罕见。在CRRT治疗过程中，通过使用枸橼酸葡萄糖A代替4%的枸橼酸钠，降低枸橼酸输液速度；增加透析器枸橼酸单向清除，或使用较低碳酸氢盐浓度的透析液，同时仔细监测其他来源的碱，代谢性碱中*是可以控制的。重症碱中*的治疗包括盐酸输注或RRT。
总之，发生AKI时，CRRT可以有效地改变和严密控制电解质成分。然而，如果CRRT使用不当，有可能出现严重并发症。了解CRRT治疗中液体和电解质的动力学原理，认识影响酸碱和电解质平衡的因素，对于满足AKI患者的个体化需求是至关重要的。参考文献：据《AdvancesinChronicKidneyDisease》年05月报道题：连续性肾脏替代治疗对急性肾损伤中酸碱失衡及电解质紊乱的管理(作者:YessayanL等)，转载非商业用途仅供交流学习该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。*文章版权归原作者所有，如有侵权请立即与我们联系，我们将及时处理。
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