病
例
回
顾
患儿，男，10月，因「哭闹不安伴口唇发绀1小时」入院。现病史：1小时前无明显诱因出现哭闹不安，伴口唇发绀、多汗、拒乳，无咳嗽、气促，无发热、抽搐，无呕吐，来诊时听诊心率次/分，收住院进一步治疗。近期患儿精神一般，纳差，睡眠一般，二便无特殊。既往史：否认「先天性心脏病」史。否认食物、药物过敏史。查体：T36.6℃，R30次/分，P次/分，BP83/55mmHg。前囟平软。口唇发绀。呼吸顺畅，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心前区隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。四肢肢端暖，无水肿，毛细血管充盈时间小于2秒。辅助检查：心电图：P波形态异常，部分导联可见逆行P波，窄QRS波形态，R-R间期绝对匀齐，心室率次/分。行超声心动图、胸片、血常规、肝肾功能、心肌酶谱检查未见明显异常。图源：作者提供各导联可见快速匀齐室上型QRS波，P波难以辨认入院诊断：阵发性室上性心动过速。病情评估：结合患儿病史、体征及心电图结果，室上性心动过速诊断明确。患儿神志清楚，血压正常，肤暖，无肢体水肿，心界无扩大，律齐，心音有力，双肺未闻及啰音，肝肋下未及，考虑目前无合并休克、心力衰竭。治疗过程：入院后予静脉推注普罗帕酮复律，转为窦性心律，之后改口服胺碘酮预防室上速发作，病情稳定后出院。阵发性室上性心动过速是儿童最常见的异位快速心律失常。指异位激动发生在希氏束以上的心动过速，若发作持续24小时以上易引发心力衰竭或心源性休克，危及生命。一
发病机制
阵发性室上速主要由折返机制引起，少数为自律性增高或平行心律。2种最常见的折返机制是房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速，前者与预激综合征有密切相关性。1.房室结折返性心动过速房室结内存在双径路，慢径路α不应期短，快径路β不应期长。房性期前收缩，受阻于快径路β的不应期，沿慢径路α缓慢传导至房室结远端时，快径路β已恢复兴奋性，冲动经快径路β逆向传导回心房，心房回波再循慢径路α前传。如此周而复始。图源：丁香园房室结折返性心动过速2.房室折返性心动过速房室折返性心动过速折返环路包括房室结、心室肌、房室旁路及心房肌，由房室结前传、旁路逆传者称为顺传型，由旁路下传、房室结逆传者称为逆传型。后者极为少见。图源：网站截图顺传型房室折返性心动过速（左图）和逆传型房室折返性心动过速（右图）二
临床表现
1.临床特点：阵发性发作，突然发作及突然停止。2.婴儿常常表现为突然烦躁不安、喂养困难、干咳、呕吐、呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色青灰、四肢凉与发绀等。年长儿可自诉心悸、心前区不适、头晕等。3.发作时心率突然增快，多数在次/分以上，一次发作可持续数秒至数日。4.发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。三
心电图表现
1.R-R间期绝对匀齐，心室率婴儿~次/分，儿童~次/分。2.QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图形。3.大约半数病例可见逆行P波，紧随QRS波之后。4.发作持续时间较久者，ST-T波可呈缺血性改变，发作终止后仍可持续1～2周。室上性心动过速心电图，黑色箭头表示逆行P波?四
诊断
结合临床表现+典型心电图特征诊断。五
鉴别诊断
注意与窦性心动过速、心房扑动、室性心动过速相鉴别。六
治疗
1.非药物治疗：包括兴奋迷走神经终止发作及电复律。（1）兴奋迷走神经可采用以下方法：按压颈动脉窦法、屏气法、冰袋法。（2）电复律：当患儿血流动力学不稳定或兴奋迷走神经、药物治疗无效时，可考虑用同步直流电复律，电能量0.5~1.0J/kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。2.药物治疗（1）急性期药物治疗普罗帕酮：是Ic类抗心律失常药，对无心力衰竭的患儿可首选。每次1~1.5mg/kg，加入5%葡萄糖溶液中缓慢静脉推注，首剂无效，间隔20~30分钟给第2次，一般不超过3次，但普罗帕酮有负性肌力作用，禁用于心功能不全、心源性休克、传导阻滞或器质性心脏病患儿。胺碘酮：是III类抗心律失常药，具有扩血管、减慢心率、改善心肌缺血的作用，转复成功率很高。负荷量1~5mg/kg，静滴时间1小时，如转律成功，改维持量5~15ug/（kg.min）持续静脉输注。三磷酸腺苷：快速静注可强烈兴奋迷走神经，减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。首剂0.1mg/kg（年长儿最高不超过6mg），于2秒内快速静注后用生理盐水快速冲管。若首剂无效，每隔2分钟后可递增剂量0.2~0.3mg/kg（年长儿最高不超过12mg）。（2）预防复发药物治疗对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发，可选用胺碘酮口服预防复发。新生儿：负荷量10~20mg/（kg.d），分2次口服（Q12H），5~10天后，改维持量5~10mg/（kg.d）（QD）。婴儿和年长儿：负荷量10~15mg/（kg.d），分2次口服（Q12H），4~14天后，改维持量5mg/（kg.d）（QD）。（3）射频消融术对室上速反复发作2次以上，或药物难以控制，或发作时并发严重血流动力学障碍，或心动过速影响学习和工作，可以首先考虑射频消融治疗。七
总结
在临床上遇到婴儿不明原因出现哭闹不安、拒乳、喂养困难、呼吸急促、发绀等临床表现时，一定要仔细听诊心肺，计算心率，若听诊发现心率明显增快，应及时完善心电图检查，当捕捉到典型室上性心动过速的心电图表现时，即可明确诊断，之后采取相应的临床措施积极复律。欢迎大家留言区参与讨论，共同进步。策划：春花图片来源：作者提供题图来源：站酷海洛扫码立即