ECMO对呼吸衰竭患者生存率的改善：一项针对韩国患者的多中心回顾性研究
编译：未亚平
摘要背景:尽管ECMO的使用逐渐增加，技术也在不断改善，但只有少数流行病学报告描述了ECMO的使用和结局。本研究的目的是调查韩国严重呼吸衰竭患者接受ECMO治疗后使用率和生存率的变化。方法:本文是一项对韩国16家医院持续接受ECMO支持的患者进行的多中心研究。回顾性分析-年所有接受ECMO治疗的急性呼吸衰竭患，研究ECMO的使用情况。结果:韩国全国共例患者接受ECMO治疗，其中参与研究的16家医院共例患者接受了ECMO治疗。本文研究了例(19.7%)因呼吸衰竭接受ECMO治疗的患者。在研究期间，因呼吸衰竭予以ECMO治疗的患者从每年个增加到个，院内生存率由30.8%上升至35.9%，俯卧位通气从6.8%增加到49.0%(p0.)，神经肌肉阻滞剂的使用也从28.2%增加到58.2%(p0.)。多元回归分析提示，老年(OR1.(95%CI1.,1.)、皮质类固醇(OR2.(95%CI1.,4.))、持续肾脏替代治疗(OR2.(95%CI1.,4.))、驱动压(OR1.(95%CI1.,1.))、ECMO持续时间延长(OR1.(95%CI1.,1.)等因素均与死亡率的增加有关。结论:在韩国，呼吸衰竭患者ECMO使用率，以及其接受ECMO后的生存率逐年增加。同期，俯卧位和神经肌肉阻滞剂的使用也有所增加。
介绍
体外膜氧合(ECMO)主要提供呼吸和/或心脏支持，可用于治疗难治性气体交换障碍。
自年全球范围甲型流感大爆发以来，ECMO在呼吸衰竭患者中的应用不断增加，生存率也不断提高。此外，我们认为年龄是影响ECMO患者生存率的一个重要因素。因此，本文试图明确在韩国ECMO支持治疗对急性呼吸衰竭患者生存率是否有改善作用。具体来说，我们评估了ECMO支持下重症呼吸衰竭患者不同时间段的生存率以及影响其生存率的相关因素。
方法
研究设计
本文是一项多中心回顾研究。回顾性分析年至年，韩国16家医院因急性呼吸衰竭而接受ECMO治疗的患者。
数据收集
本研究包括如下变量：入ICU时APACHEII和SOFA评分，呼吸衰竭的病因，心脏骤停，免疫功能低下状态，中枢神经系统功能障碍，ECMO支持前血流动力学参数，机械通气参数、动脉血气分析结果。免疫功能低下状态和中枢神经系统功能障碍根据RESP研究进行定义。
同时，我们收集了相关辅助治疗信息，如升压药、类固醇、持续肾脏替代治疗(CRRT)、俯卧位、NO、碳酸氢盐，神经肌肉阻滞剂。我们还收集了ECMO模式、ECMO持续时间、机械通气至ECMO开始的时间、住院时间、气管切开时间等数据。本研究结局为出院生存率和ECMO撤离期生存率(ECMO撤离后48小时内的生存率)。
结果
研究人群基本特征
在研究期间(-)，例患者在韩国接受了ECMO支持治疗。本文收集的16所医院中，共有例患者接受了ECMO支持。我们分析了例(19.7%)因呼吸衰竭接受ECMO治疗的患者。16所医院每年的ECMO病例数量差异很大:8个中心每年ECMO病例小于20例，其他8个中心每年ECMO病例数超过30例，其中2个每年超过个病例数。患者中位年龄58岁(范围45-66岁)，中位体重指数22.2kg/m2(范围20.6-23.2kg/m2)。92.2%患者在ECMO前予以机械通气，16.8%患者接受了皮质类固醇治疗。29.5%的患者接受了俯卧位治疗，45.4%患者予以神经肌肉阻滞剂。大部分患者最初采用VV-ECMO(88.1%)，支持时间中位数8天（(IQR)4,18天）。生存率38.8%，撤离率57.1%(表1)。
人口统计学，ECMO上机前参数，以及长期结局
在研究期间，治疗呼吸衰竭的ECMO操作次数从次增加到次(图1)。两组间在年龄、性别、APACHEII评分、SOFA评分、免疫功能低下、中枢神经功能障碍、心脏骤停、CRRT、一氧化氮及碳酸氢盐输注、PaO2/FiO2比值、ECMO持续时间，机械通气至开始ECMO的时间间隔等方面均无明显差异。俯卧位的使用由6.8%增加至49.0%(p0.)，神经肌肉阻滞剂的使用亦由28.2%增加至58.2%(p0.)表2;虽然生存率仍然较低，但生存率从30.8%上升到35.9%(p=0.;表3).事后分析显示，年生存率明显高于年和年。
ECMO患者死亡率相关因素
多因素回归分析提示：老年、使用激素、CRRT、驱动压力和延长ECMO时间与死亡率增加有关（表4）。死亡患者(61years;IQR52,69years)的中位年龄大于幸存患者(51years;IQR37,62years)(p0.)。随着年龄增加，生存率降低，大于60岁患者生存率仅有30.8%（图2）。死亡患者(9days;IQR4,22days)的ECMO使用时间明显长于幸存患者(7days;IQR3,13days)(p=0.)。ECMO使用时间大于2周的患者生存率明显下降，从43.4%降至27.8%(p=0.)。
讨论
本研究旨在评估韩国国内接受ECMO支持治疗的急性呼吸衰竭患者的生存率变化。随着ECMO的应用越来越广，随着辅助治疗的使用越来越多，患者生存率显著上升。患者年龄和ECMO使用时间与生存率密切相关。
本研究发现，ECMO上机前神经肌肉阻滞剂和俯卧位的使用，使患者生存率显著提高。另一个发现是ECMO上机前的机械通气参数有所变化。近年来，驱动压更低，每分通气量降低。因此，呼衰患者ECMO治疗的生存率改善可能与ECMO治疗经验的积累有关。包括辅助治疗和机械通气管理的进步。
本研究结果表明，对呼吸衰竭进行ECMO治疗次数在到年间从次增加至次，住院生存率由30.8%上升至35.9%。但总体生存率39%仍低于ELSOregistry报告的58%，原因可能是因为俯卧位通气使用率太低。目前，韩国国内俯卧位通气的使用已经越来越多。
ECMO使用时间与生存率密切相关。延长ECMO时间(大于14天)的患者生存率明显低于ECMO时间较短的患者(28%vs43%，p=0.)。需要进一步的研究来明确ECMO使用时间和存活率之间的联系。
本研究仍有局限性。本文为回顾性研究，研究时间较短。由于在韩国并非所有接受ECMO治疗的呼吸衰竭患者都包括在内，可能存在选择偏倚。此外，无法评估患者的长期结局和生活质量，这就需要我们对研究人群进行更长期的观察或进一步的流行病学研究。尽管存在这些局限，本研究提供了关于呼吸衰竭患者ECMO生存率变化以及与生存相关的因素的分析，增加了对呼吸衰竭患者接受ECMO治疗的生存率的了解。
结论
这项在韩国进行的多中心研究表明，随着时间的推移，ECMO用于呼吸衰竭的应用逐渐增多，ECMO支持的呼吸衰竭患者的生存率随着辅助治疗的使用增加而提高。患者的年龄和ECMO的持续时间与出院时的存活率显著相关。
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