术后呼吸功能衰竭是有创机械通气的常见适应症，约占所有接受通气支持治疗患者的0%以上[1]。因此，旨在促进术后迅速脱离机械通气或防止拔管后呼吸功能衰竭的策略可能有重要的临床意义。
促进早期拔管或预防及治疗术后呼吸功能衰竭的常用技术之一即无创通气(NIV)。通过施加正压，NIV能够降低呼吸做功，增加呼气末肺容积，并改善氧合。多项研究证实，腹部手术后实施无创持续气道正压通气能够减少术后肺部并发症，包括需要再次气管插管[,3]。与此相似，在一项入选48例肺切除术后患者的研究中，与常规氧疗、肺部物理治疗及支气管解痉药物治疗相比相比，使用具有吸气相辅助的NIV，能够使得再插管比例降低一半[4]。
Stephan及其同事在JAMA发表的文章报告了一项大样本多中心随机试验的结果[5]，目的在于验证一项较新的技术即经鼻导管高流量氧疗(HFNC)预防或缓解术后急性呼吸功能衰竭的疗效是否低于NIV。研究者入选了名接受心胸外科术后患者，均已发生或具有发生术后呼吸功能衰竭的风险。这些患者被随机分为持续HFNC组或间断NIV组（每日平均治疗6小时）。研究的主要预后指标为治疗失败，定义为综合指标，包括再次气管插管，交叉到另一治疗组，或提早终止分配的治疗。NIV组名患者91名(%)治疗失败，HFNC组名患者87名(1%)治疗失败，绝对危险差异0.9%(95%CI,?4.9%to6.6%)。值得注意的是，两组患者基线PaCO水平平均为39mmHg。根据事前确定的阈值，作者总结到，HFNC疗效与NIV相比并非劣效。
高流量鼻导管装置最初用于新生儿及儿童，是成人ICU中相对较新的发明。这一系统能够通过加热的单回路管路给予经过加温加湿的氧气，气流量可高达60L/min。与其他氧疗装置相比，HFNC更为舒适，可能的原因在于对气流加热加湿，而且鼻导管界面较小。而且，由于气流量可以设置为超过多数呼吸功能衰竭患者的吸气峰流量水平，从而限制空气的吸入，通过真实的吸入氧浓度实现对患者更多调控。另外，HFNC也有很多其他重要的生理学效应，包括产生流量依赖性持续气道正压，因上气道冲刷作用减少死腔，同时高流量氧疗能够持续清除CO[6,7]。很多研究者都发现，HFNC能够更舒适更有效地改善氧合。另外，Maggiore在一项单中心研究中报告[8]，对于拔管前PaO/FiOmmHg的名综合ICU患者，HFNC能够提供更好氧合，更少不舒适，较少的面罩或鼻导管移位。而且，更为重要的是，与经Venturi面罩标准氧疗相比，HFNC能够显著减少再插管比例(4%vs1%)。
多数随机试验旨在验证一种治疗较其他治疗更优越。与此相反，Stephan及其同事设计的是一项非劣效研究，旨在确定HFNC疗效是否较NIV更差。如果一种新的治疗更加舒适，更加实用或并发症更少，同时主要预后指标相似，那么也就达到了非劣效研究的目的。
然而，由于包含了与很多优效性随机试验不同的假设，因而这些研究的设计复杂，结果难以解读[9]。另外，显示非劣效所需的样本量通常远远超过典型的优效性研究。
这项非劣效试验的两个关键问题包括对照组的选择以及非劣效界限的确定。作者决定将间断NIV作为本研究的对照组，这反映了作者对于医学文献医院的治疗常规。但是，支持在这种情况下使用NIV的证据很有限，甚至相互矛盾[10,11]。如果作者将此项研究设计为比较HFNC与常规治疗（可能包括或不包括NIV）的优效性研究，那么解读研究结果可能更为简单。
与非劣效试验设计有关的第二个问题涉及非劣效界限的确定：HFNC在何种程度上“足够好”[9]。在比较新治疗（本研究中为HFNC）与阳性对照治疗(NIV)时，通常推荐将疗效界限设置在低于既往观察到的疗效95%可信区间下限的水平（比较本研究阳性对照组(NIV)与安慰剂（本研究为面罩氧疗）的研究）。作者引用Ferrer等人的研究[1]，作为比较阳性对照及安慰剂的参照。然而，该研究获益的95%可信区间下限虽然为%，作者还是将事先非劣效界限设置为9%。其结果是一项非劣效研究，但是可信区间非常宽。根据这一研究的结果，与NIV相比，HFNC可能造成治疗失败绝对值降低6.6%或增加4.9%。
解读这一研究结果需要考虑的另一问题是将治疗失败作为主要预后指标—这是包括再次插管、交叉或治疗终止在哪的综合指标。综合预后指标可用于增加统计把握度，但是可能存在一些问题[13]。其中，重要的问题包括每个单一指标的相对临床重要性，各个指标发生的频率，以及干预治疗对所有指标的疗效是否一致。在本项研究中，各项指标的临床重要性值得注意，再次插管显然非常重要，而交叉到另一治疗组的重要性并不确定，终止研究治疗其实并不重要。另外，对于一项非劣效研究而言，交叉和提早终止治疗其实是有问题的，因为这些因素可能使其他临床终点向零假设偏倚。
那么，临床医生如何将Stephan等人的研究结果应用于临床实践呢？正如往常一样，答案是依情况而定[14]。对于应用NIV及治疗CO潴医院，合理的做法是优先使用NIV。但是，根据本研究及其他研究数据，对于多数术后患者，HFNC耐受性更好，临床预后也不差，因而是另一合理的选择。
参考文献1.EstebanA,Frutos-VivarF,MurielA,etal.Evolutionofmortalityovertimeinpatientsreceivingmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed.;():0-30.
.FerreyraGP,BaussanoI,SquadroneV,etal.Continuouspositiveairwaypressurefortreatmentofrespiratory