本研究通过置入FlocarE螺旋形鼻空肠管，对我院急诊EICU机械通气患者经小肠肠内营养与机械通气患者经鼻胃管肠内营养患者营养状态、胃肠功能耐受情况、呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率、机械通气及住院时间进行比较，临床疗效显著，现将结果报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选择我院急诊ICU－09－01—－08－31期间收治的50例发生严重呼吸衰竭需气管插管行机械通气的患者。纳入标准：①发生严重呼吸衰竭需气管插管行机械通气的患者；②患者家属对本研究知情同意。排除标准：①恶性肿瘤、肠梗阻、消化道出血、消化道穿孔；②研究期间出院或死亡。本研究符合医学伦理学标准，医院医学伦理委员会批准（审批号：－Ｐ2－－02），所有治疗方法取得患者家属知情同意。
VAP的诊断标准：患者在机械通气48h后具备以下两项或两项以上表现：①发热（体温≥38℃或较基础体温升高1℃）；②外周白细胞＞12×／L；③出现支气管脓性分泌物；④Ｘ线胸片显示新的或者进展型肺部浸润病灶；⑤支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液内培养到致病菌。
1.2研究分组
按入院顺序将符合条件的50例研究对象按随机数字表法分为行鼻空肠管留置组（试验组）和行鼻胃管留置组（对照组），各25例，试验组于入住EICU后24～48h给予超声引导下床旁鼻空肠管置入；对照组按常规方法放置经鼻胃管。试验组25例，男15例，女10例，年龄40～89岁，平均（75±15.3）岁，APACHEⅡ评分（35±3）分；对照组25例，男16例，女9例，年龄42～88岁，平均（74.5±14.8）岁，APACHEⅡ评分（34±4）分。两组病例治疗前在性别、年龄、白蛋白（ALB）、前体白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）和严重程度（通过APACHEⅡ评分）等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.3治疗方法
两组患者入组EICU后即给予抗感染、化痰、对症支持等一般治疗，并同时建立人工气道实施呼吸机辅助通气，抬高床头30～45°，并根据病情积极开展脱机实验，在上述常规方案治疗的同时，两组均给予肠内营养（EN）支持治疗，置管方式为床旁超声引导下鼻空肠管留置或鼻胃管常规方法留置。步骤如下：患者入院48h内，将EN混悬液（TPF－D）通过EN泵在24h内均匀持续泵入，并通过输液增温器将营养液加温至37～40℃，初始滴速20～40ml／h，在患者可耐受的情况下逐步增加速度，48h后达ml／D；同时密切观察胃腔残留量，＞ml时，暂停鼻饲，给予胃肠减压处理。喂养量依据胃内容物状况随时调整，经上述操作后仍表现为能量不足，采用胃肠外营养（TPN）的方式进行补充。
超声引导下床旁鼻空肠管置入方法：
①保持患者半卧位状态；
②胸前铺无菌巾，无菌生理盐水注入鼻空肠检查通畅程度，置入导丝保证抽拉顺滑；
③测量剑突－鼻尖－耳垂距离作鼻至贲门长度标志；
④将FlocarE螺旋形鼻空肠管道轻轻向前推进，直至置入胃腔内，经导管注气可闻及气过水声，抽吸少量胃液行ph值检测，如＜4则再次证实导管进入胃腔；
⑤患者右侧卧位，与床面呈45～90°经导管向胃腔内注入生理盐～ml，以便幽门处于开放状态，继而缓慢向前推进导管至70～80cm，通过ｔｒEｉｚE韧带后，可于脐周闻及气过水声，利用便携式超声仪由腹部探查，注意幽门管位置，如导管呈伸直位进入，提示导管通过幽门状态良好，如果未见导管进入幽门管则可能存在胃腔盘曲，撤回至贲门处并旋转导管或少许抽出导丝（增加头端曲度）继续推送完成过幽门前导管姿势调整；
⑥当超声可见导管顺利前移（无折返）的同时手感落空感，则明确提示导管通过幽门进入十二指肠，继续推送5cm后，抽吸少量消化液，行ph值检测，如＞7则再次证实十二指肠内；
⑦缓慢推送导管，如未遇强阻力则可一直推送至cm以上，抽吸少量消化液，行ph值检测，如＞7则再次证实导管进入空肠中；
⑧行床旁腹部Ｘ线检查确认导管及头端位置良好进入空肠；
⑨由尾段注入生理盐水20ml，缓慢拔出导丝，给予导管外固定，注意患者腹部体征，无不适反应，即可开始肠内营养。
1.4观察指标
1.4.1治疗前后的患者营养状况参数
入院后观察两组患者第1天、第7天、第14天的ALB、PA、Hb数值。
1.4.2肠内营养耐受性的观察
入院后观察两组患者有无腹泻、应激性溃疡、胃潴留、反流误吸症状。
1.4.3机械通气及住EICU时间
比较两组患者机械通气时间（D），住EICU时间（D），住院时间（D）及VAP发病率（%）。
1.5统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用`ｘ±ｓ表示，组内比较用方差分析，组间比较用ｔ检验。计数资料采用例（率）表示，采用x2检验；以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组营养指标比较
两组患者治疗前白蛋白（ALB）、前体蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）比较，差异均无统计学意义（均Ｐ＞0.05）。治疗7D时，试验组PA、Hb较治疗前升高；对照组ALB、PA、Hb较治疗前降低，试验组ALB、PA、Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（均Ｐ＜0.05）。治疗14D时，试验组ALB、PA、Hb较治疗前升高，对照组ALB、PA、Hb较治疗前降低，试验组ALB、PA、Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（均Ｐ＜0.05）。见表1。
2.2两组患者肠内营养耐受性比较
试验组25例，腹泻1例，应激性溃疡1例，无胃潴留的发生，反流误吸1例，并发症发生率为16%；对照组25例中，腹泻2例，应激性溃疡1例，胃潴留5例，反流误吸5例，并发症发生率48%，对照组患者并发症发生率明显高于试验组，两组差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表2。
2.3两组机械通气时间、VAP发生率和住院时间比较
试验组患者ＭＶ时间、住EICU时间和住院时间均较对照组明显缩短（均Ｐ＜0.05）。试验组患者VAP的发生率较对照组减少（Ｐ＜0.05）。见表3。
3、讨论
多项研究表明，对于危重症患者早期营养支持除了能提供能量支持减轻患者应激反应，提供外源性营养减少患者对能量的消耗和预防营养不良的发生，另外，还能够调整患者免疫反应，减轻疾病严重程度，从而改善患者预后。对于机械通气的呼吸衰竭患者，还明显降低VAP发生率，缩短ＭＶ时间。呼吸衰竭危重症患者，由于出现胃排空延迟，往往存在胃动力不足，存在反流高风险，原因如下：
①气管插管抑制吞咽活动，易使反流胃内容物吸入肺内，气管插管气囊压迫食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加了反流机会，由于气囊充气不足，加压气体从气囊逸出引起吞咽反射亢进，也可能造成反流和吸入；
②呼吸衰竭部分患者存在着意识状态的改变，使其会厌反射受抑制，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，易导致胃液反流误吸入肺内；
③药物对胃排空的影响：机械通气重症患者常规应用抑酸剂、镇静剂、肌松药、茶碱类药、多巴胺、酚妥拉明、抗胆碱类药物，而这些药物可降低食管下段括约肌张力和损害抗反流屏障，使胃食管反流次数明显增多。
由于上述原因，若早期给予机械通气的患者肠内营养，胃排空延迟发生率较高，胃潴留、胃－食管反流、误吸等风险增加。ESPEN版ICU临床营养指南建议：所有入住ICU时间超过48h的患者均被认为存在营养不良风险，ICU患者早期营养尤为重要；对于存在反流高风险的患者，可实施幽门后喂养，主要是空肠喂养。鼻空肠管小肠内营养因跨越了幽门，将会减少胃潴留和胃－食管反流，从而降低误吸风险，使患者早期能进行肠内营养支持，从而能保持肠道功能完整，提高患者免疫功能，增加抵抗力，改善机械通气患者营养状况，降低呼吸机相关性肺炎发生，缩短机械通气时间，降低病死率及住院时间，改善患者预后。
本研究显示，采用经鼻空肠管留置的方式进行EN治疗7D和14D，患者ALB、PA、Hb均高于经鼻胃管留置组，表明空肠营养在改善患者营养状态方面效果更为明显；同时反流、误吸和胃潴留的发生率明显低于鼻胃组，由于是将营养液输送到幽门后，不会受胃排空延迟的影响。所以减少反流误吸及胃潴留的发生，不会由于患者反流、误吸胃潴留中断EN，尤其对于肠道功能基本正常而胃功能受营养液的早期、连续和完全的供给。本研究结果提示，鼻肠管组治疗7D和14D，患者VAP的发生率较鼻胃管组减少，患者ＭＶ时间、住EICU时间和住院时间均较鼻胃管组明显缩短，证明经鼻空肠管的营养供给可缩短机械通气时间，降低VAP发生率，缩短住院时间。
综上所述，对于急诊呼吸衰竭机械通气患者采用鼻空肠管较常规鼻胃管留置给予EN支持，不仅能早期尽快改善患者营养状况，减低胃潴留等并发症的发生，还能缩短机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎发生率，缩短病程，提高患者生存质量。但本文样本量偏少，且为单中心临床研究，故有其研究的局限性。
原作者：张志忠，肖红丽，王艳，王国兴
原作者单位：首都医科医院急诊科
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