代谢性酸中毒

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TUhjnbcbe - 2021/3/16 17:53:00

采用分步的和符合逻辑的方法解读动脉血气结果,并能够作出正确诊断

了解肺泡通气

了解氧的摄取、转运和解离

血气分析的参数

血气分析的临床判读策略

血气分析定义

血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度,以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数,通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度,以及各种类型的酸碱失衡状态。

血气分析可以提供哪些结果

酸碱平衡的指标:pH(酸碱度)、PaCO2(二氧化碳分压)、HCO3(碳酸氢根)、BE(碱剩余)

电解质:K+、Na+、Cl-、Ca2+

氧合指标:PaO2(氧分压)、SaO2(氧饱和度)

其他:Lac(乳酸)、Glu(血糖)、Hb(血红蛋白)、Hct(红细胞压积)。

血气分析的内容

酸碱度

PH,pCO2,HCO3-

通气情况:pCO2

血氧情况

pO2

电解质:钾、钠、氯、钙、镁等

机体代谢:血糖、乳酸、胆红素、尿素氮等

    

血气分析的目的

酸碱平衡

肺泡通气

氧和状况

了解患者状况,指导治疗(补液、呼吸机支持等)

血气分析常用参数

参数

临床意义

PH

血液的酸碱度

pCO2(二氧化碳分压)

肺泡通气功能

呼吸性酸碱平衡的判断

pO2(氧分压)

氧的摄取过程

HCO3-(碳酸氢根离子)

机体内环境

代谢性酸碱失衡的判断

酸碱度判断

肌体对酸碱平衡的调节

化学缓冲

离子交换

呼吸调节

肾脏调节

通气状况判断-pCO2

pCO2二氧化碳分压

代表溶解入血浆中的CO2的量,是判断肺泡通气的唯一指标

正常值:35-45mmHg,平均为40mmHg

PaCOmmHg:表示通气不足,有CO2潴留

PaCOmmHg:表示通气过度,CO2排出过多

代谢状况的判断-HCO3-

HCO3-

cHCO3-(P)或AB:实际碳酸氢根

直接从血浆测得的数据,受呼吸因素影响,PaCO2增加时HCO3-亦稍有增加

正常值:22~27mmol/L,平均24mmol/L

cHCO3-(P,st)或SB标准碳酸氢根

指在37℃,PCO2为40mmHg,血氧饱和度为%(即呼吸因素完全正常)时所得血浆中HCO3-之数值,此值仅单纯反映代谢因素的改变

正常人两者数值应当是一致的。AB与SB之差,反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度

ABSB

CO2排出增多

呼吸性碱中*存在

ABSB

CO2蓄积

呼吸性酸中*存在

AB与SB均低于正常

代谢性酸中*(失代偿性)

AB与SB均高于正常

代谢性碱中*(失代偿性)

代谢判断-BE

BE:碱剩余

指在血液37℃,PCO2=40mmHg和实际Sa02条件下,将血液滴定到pH值7.40时所需的强酸或强碱的量

正常值:(-3)~(+3)mmol/L

临床意义:它表示血液碱储备增加或减少的情况。如果需酸滴定,表示体内碱剩余,BE为正值加大,表示肌体存在代谢性碱中*;反之,如果需碱滴定,则表示肌体碱缺失,BE为负值加大,表示肌体存在代谢性酸中*

代谢判断-AG

AG:阴离子间隙

血清未测定阴离子与未测定阳离子之差:AG=(Na+)-(Cl-+HCO3-)

正常值:8~16mmol/L

AG的意义在于确定与区分代谢性酸中*及其类型;判断是否有代谢性酸中*、混合型酸碱紊乱的存在,不论PH正常与否,只要AG大于16,就要初步判断存在AG增高的代谢性酸中*存在。

AG概念

阴离子间隙(AG)是指未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)之差

根据电中和定律:阴阳离子电荷总数相等。

Na++UC=CL-+HCO3-+UA

AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)

AG≥20mmol/L时提示有AG增高的代谢性酸中*

有机酸增加

AG正常的代谢性酸中*

主要是碱经肾或胃肠道丢失

氯化物潴留:肾小管酸中*

阴离子间隙代谢性酸中*的临床原因

乳酸酸中*

酮症酸中*

糖尿病酮症酸中*

乙醇酮症酸中*

饥饿性酮症酸中*

尿*症

甲醇中*

乙二醇中*

水杨酸中*

副醛中*

二氧化碳总量-TCO2

TCO2

为血清中以所有形式存在的C02总量,其中95%为HCO3-形式,少量为物理溶解的CO2。

22~32mmol/L

1.增高:常见于呼吸性酸中*、代谢性碱中*。2.降低:常见于代谢性酸中*、呼吸性碱中*。

氧和状况判读-pO2

表示动脉血浆中物理溶解的氧分子运动所产生的压力

正常值为80-mmHg

pO2低于55mmHg为呼吸衰竭,pO2低于30mmHg以下即有生命威胁

氧和状况判断-SaO2

SaO2:动脉血氧饱和度

动脉血中氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分比

正常值:92%~99%

临床意义:SaO2反映Hb结合氧的能力,主要取决于氧分压,故间接反映Pa02的大小。

生理分流分数

Fshunt生理分流分数

是由肺泡-动脉氧浓度差和动-静脉氧浓度差的比值计算而来。如果未测量混合静脉样本,Fshunt通过假设动静脉浓度差为2.3mmol/L来估算。肺泡血总浓度是根据肺泡气体平衡时肺泡氧分压计算出来的。

参考范围:1-10%

临床意义:Shunt在以下二种情况下会增加:

1)真性分流,心脏存在右向左分流的通道,此时无气体交换,如心脏间隔缺损。

2)假性分流,通气灌注失调,氧合不完全。如肺组织炎症或水肿。

呼吸指数

RI

指肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比P(A-a)DO2/PaO2。是反映肺泡换气功能的一个简单而实用的指标。

参考范围:10-30%

临床意义:

RI作为评价呼吸功能减低的一个指数;作为进行氧交换困难的一种指标;

用于评价ARDS(成人呼吸窘迫综合征)病的程度时,比A-aDO2能更准确发现ARDS问题。〉1表示氧合功能明显减退〉2常需机械通气。呼吸指数在临床上应用较广。现在应用较多的有:1、在ARDS中的应用。

2、在呼吸机撤机中的应用。

血气分析的参数

血气分析的临床判读策略

出来结果该怎么看

放松:只需基本的生理知识、简单的公式、分析策略步骤

最重要的:患者的病史、体征和一些常识

对血气分析的解释不能脱离于临床

记住为什么要测血气

如果血气结果支持你的诊断:非常好

如果结果远离于你的判断:实验室错误或诊断错误

其次,要熟记常见指标的正常值。

pH:7.35-7.45;PaCO2:35-45mmHg;PaO2:80-mmHg;HCO3-:22-27mmol/L;BE:-3~+3mmol/L;SaO2:95~%

然后,判断所检测结果是否正确

是否抽到静脉血?

出现不能解释的异常值,一切以临床为准。

一、酸碱状况的判断  

四种基本的酸碱失衡

呼吸性酸中*

急性

慢性

呼吸性碱中*

急性

慢性

代谢性酸中*

AG增高型和非AG增高型

代谢性碱中*

    

第一步:判断原发失衡

根据pH值看酸碱失衡:

pH在7.35~7.45表示正常,也可能是代偿状态,也可能是混合性酸碱失衡。

判断原发酸碱失衡类型主要是看PaCO2(呼吸因素)、HCO3ˉ(代谢因素)与pH值的变化方向。

在酸中*(pH<7.35)情况下,如果PaCO2升高,表示为原发性呼酸;如果HCO3ˉ降低,表示为原发性代酸。

在碱中*(pH>7.45)情况下,如果PaCO2降低,表示为原发性呼碱;如果HCO3ˉ升高,表示为原发性代碱。

机体存在代偿机制,可以使机体的酸碱维持在一个正常范围之内

如果患者的代谢性的酸碱紊乱,则患者通过高通气或低通气去试图维持肌体的稳态,这叫呼吸代偿。反之亦然。我们要看的是这种代偿是否足够(满足肌体需求)。

如果不够,则存在除原发失衡以外的另一种失衡状态

第二步:判断代偿是否足够?

判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡

如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ和变化方向相同,则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸(pH7.35,PaCO2升高)情况下,HCO3ˉ升高,表示为代偿

如果PaCO2和HCO3ˉ的变化方向相反,则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸(pH7.35,PaCO2升高)情况下,HCO3ˉ降低,表示合并代酸

如何来计算代偿是否足够?

判断代偿是否足够

代谢性酸中*:预计的PaCO2=(1.5xHCO3-)+8±2

比如:(1)pH7.22,PaCO2=27,HCO3=14,原发为代谢性酸中*;按照公式计算呼吸代偿:预计的PaCO2是29(1.5x14)+8=29

(2)pH7.12,PaCO2=32,HCO3=10.原发是代谢性酸中*,预计的PaCO2是23,而此患者是32,远高于代偿,表明存在另一种酸碱紊乱状态

判断代偿是否足够

代谢性碱中*:预计的PaCO2=(0.7xHCO3-)+21

例子:(1)pH7.52,PaCO2=42,HCO3=30.(代谢碱中*呼吸代偿)

(2)pH=7.53,PaCO2=60,HCO3=40(代谢性碱中*合并呼吸性酸中*)

判断代偿是否足够

代谢性酸碱紊乱时代偿的大拇指原则:代谢性紊乱时,其预计呼吸代偿值为pH小数点后两位

比如:代谢性酸中*时pH为7.25,则25为预计的PaCO2值

代谢性碱中*时pH为7.54,则54为预计的PaCO2值

第三步:计算阴离子间隙(AG)

[Na-(Cl+HCO3)]

正常值:8~16mmol/L

分为AG增高型代谢性酸中*和非AG增高型代谢性酸中*

AG增高型:乳酸酸中*、酮症酸中*、尿*症酸中*、中*

非AG增高型:高氯血症、腹泻、肾小管酸中*等

AG在判断混合型酸碱平衡中的作用

如皋AG升高,一定要计算△HCO3-

一般AG的升高是由于HCO3降低,二者的变化值是一致的。如果二者改变值不一致,则会存在其他类型的代谢紊乱

碳酸氢盐间隙

碳酸氢盐间隙=△AG-△HCO3-=(AG–12)-(27–HCO3-)=Na+–CL-–39

正常范围:-6~+6mmol/l

碳酸氢盐间隙>6提示

高AG代谢性酸中*合并代谢性碱中*或/和

呼吸性酸中*的代偿性碳酸氢盐潴留

碳酸氢盐间隙<-6提示

高AG代谢性酸中*合并高氯性代谢性酸中*(正常AG型)和/或

呼吸性碱中*时代偿性的碳酸氢盐排泄

举例:一个23岁糖尿病医院。其父母描述患者已经连续呕吐4天。患者的BS是mg/dl,Na是,Cl是90,HCO3是20,pH是7.20,PaCO2是40.

患者的血气解释

接下来怎么办?

主要原发酸碱紊乱为:代谢性酸中*

代偿:预计的PaCO2为38,此患者为40,因此此患者是代谢性酸中*合适的呼吸代偿(单纯的酸碱紊乱)

计算AG:23,升高,存在高AG代谢性酸中*(酮症酸中*)

△AG=23-12=11。应该HCO3-=(24-11)=13,但此患者HCO3-为20,高于预计的值,表明还存在代谢性碱中*(由于呕吐、脱水等)

最终的血气结果:高AG代谢性酸中*(酮症酸中*)合并代谢性碱中*(由于呕吐、脱水)

常见呼吸性酸中*的原因

常见呼吸性碱中*的原因

常见代谢性碱中*的原因

二、肺泡通气的判读

每分钟肺泡通气量=分钟通气量–分钟死腔气量

分钟死腔气量=呼吸率x生理死腔气量

分钟通气量=呼吸频率x潮气量

三、氧和状况判读

氧的运输:动脉血氧含量-ctO2

CaO2

为ML动脉血中含氧总量,主要反映与Hb结合的氧量

正常值:15~22ml(VOL)%

临床意义:CaO2是判断氧运输的关键参数

ctO2=1.34×SaO2×Hb+0.×pO2

氧的释放-氧解离曲线,-P50

P50是氧饱和度50%时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力

不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置

P50是氧释放的关键参数

正常范围:25-29mmHg

小结:

了解基本的病理生理知识

了解常见的酸碱紊乱的原因

有步骤的分析血气结果,以免遗漏重要信息

结果的分析不能脱离于临床

患者的病史、实验室检查、临床体征等

综合分析综合判断,有效的指导临床实践

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