背景：据《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行）》，年2月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病*全基因组序列分析结果为一种新型冠状病*。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病*感染引起的肺炎。此次疫情的病例特点：发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。
.病例特点方案中提示：危重症约占5%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。举了两个案例。
案例：女，49岁。.2.29入院。主诉：间断发热、咳嗽、咳痰、憋气周。诊疗经过：2月23日：发热，体温37-38℃，咳嗽，白黏痰，伴胸闷不适。2月27日：发热症状改善，仍咳嗽、咳痰，胸闷、乏力症状未见好转，活动时明显，医院，CT示肺部感染，间质性肺炎，予抗感染对症治疗未见效，以“不明原因肺炎”转院治疗。肥胖体型。
案例2：男,6岁。主诉：发热、咳嗽日，加重并呼吸困难4天。年2月20日左右发热，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠无力、食欲减退。2月27日病情加重，感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难，并头痛、眩晕，收住院治疗。2月30日患者呼吸困难加重，诊断呼吸衰竭，接受气管插管、呼吸机通气。0月09日死亡。
从上述内容可以看到，主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷（呼吸困难）、乏力、肥胖、消化道症状。推测以湿热邪气为主，湿邪易阻气机，胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状，湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状，推测舌苔应该是厚腻的。为何进展快？一方面和邪气相关，一方面往往存在内虚导致邪气容易内陷。2.从中医瘟疫论治武汉的新型冠状病*感染，已经被卫生健康委纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。武汉的新型冠状病*感染，肯定是一个不正之气，因为具有传染性、流行性，从这个角度来说，属于中医的瘟疫，是没有问题的。
3.达原饮证的实质是湿热证中医研究瘟疫的第本专著是明末清初吴又可的《温疫论》，有部电影叫做《大明劫》，之前也给大家推荐过，值得一看，看看在温疫面前挺身而出、同时创新提出新的思路和治疗的吴又可，符合“守正创新”的特点。
《温疫论》里边最著名的方子就是达原饮。有同仁问今年的武汉新型冠状病*感染，能否有达原饮的机会呢？我们说，是否适用还得从中医的辨证角度来看。
吴又可认为感受戾气之邪后，邪气伏藏于膜原。邪在膜原，因为不在表所以不能汗，不在里不能下，只能宜达原饮促使邪气传变。而达原饮的目的是“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。达原饮的方药组成为：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、*芩、甘草。核心药物是槟郎、厚朴、草果。后面四味，不过调和之剂。
达原饮治疗的是邪伏膜原证，其实是湿遏热伏证，感受的是湿热邪气，因为湿为阴邪，易阻气机，所以邪伏膜原证的时候，初起特点以湿邪为主，有恶寒、头疼身痛等表现。
湿热证的时候，治疗思路是分消走泄，把湿热剥离，湿去则热孤，吴又可创造性的用达原饮，以槟榔、厚朴、草果为主药，取其辛温燥湿行气。促使湿热证传变为单纯的热证，进而传变为白虎汤或大承气汤证，再采用白虎汤、大承气汤去治疗。
达原饮此方一方面行气利湿，一方面辛温燥湿，湿气得祛，湿去则热孤，或表现为单纯的热证，即白虎汤证，或热入胃与糟粕相结，成为承气汤证。
4.如何判断达原饮证？最典型的莫过于舌苔了。叶天士曰：“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。且见此舌者，病必见凶，须要小心”。叶氏认为温疫病初入膜原的诊断标准是：舌白如粉而滑，四边色紫绛。确属湿遏热伏证，故叶氏曰急急透解，使郁伏之邪有外展之机。吴又可只是说苔白如粉，并无舌绛等描述，但从服用达原饮后，传变为白虎汤、大承气汤证来看，当属内有郁热之证。因此与叶氏描述基本符合。
从《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行）》的症状来看，存在湿邪，因此可能有达原饮证的可能。需要引起重视。
5.从卫气营血角度辨治叶天士创立的卫气营血辨证，主要针对的是单纯的温热类的温病。其实温病分成两类：湿热和温热。温热邪气是沿着卫气营血阶段传变的，邪在卫分的时候，还带点表证，所以卫分代表方银翘散，其实是一个表里合病的状态，银翘散是在清热解*的基础之上加了疏风散热的，合在一起叫做辛凉解表，其实也是一个表里双解的治疗思路，类似的方子，比如说表证重的时候，银翘散不能解决了，可以考虑大青龙汤、麻杏甘石汤这样的思路，甚至可以把麻杏甘石汤与银翘散合起来治疗。
6.为何冬春季节是温病的高发季节冬春季节本来就是温病的高发季节，传统有冬温、春温等命名。现在冬季，虽然室外严寒，但是屋内炎热如春夏，加上了注意高热量饮食进补，吃的高热量，加上熬夜休息不足等，降水较少，天干物燥，多容易形成阴虚内热的情况。人多有内热，同时室内外温差大，所以处于这样的环境下，人更容易感受外邪，外有风寒，内有燥热。就形成了寒包火兼有燥邪的病机局面。
内在的阴阳不平和，就容易导致外感的发生。邪之所凑其气必虚，阴虚内热的情况下，内外合邪、同气相求，就容易外感热性的邪气，导致温热病的发生。之前是用热远热、用寒远寒，但现在冬季反而多见热邪，所以用寒不远寒，有内热就清热。
7.预防的思路与原则现在医学认为做好防护，减少外出，避免接触，戴口罩等。其中免疫低下人群是易感人群，包括有慢性基础疾病的患者。
冬春季节，大家往往都是一个阴虚内热的情况，首先是把自己的生活方式调节好，适当饮水，不熬夜，不吃辛辣上火的食物，你只要体内不上火，就不容易感受热性的外邪，也就不容易外感。大家都有过这样的经验，一旦这两天你熬夜上火咽痛了，那么很快你就会外感。在这个病*肆虐的季节，你外感发热了，大家就挺担心的，所以最好的预防办法其实就是不上火。
对于大多数人而言，冬春季节往往是阴虚内热，所以最好的办法就是把体内的内热给适当的清除一下。除了前面说的不熬夜、不上火，预防方大多数都是一些清热养阴的思路，常用的清热药，因为更多针对肺，所以用药轻清一些，常用药有银花、连翘、桑叶、菊花，养阴常用有沙参、麦冬、芦根等，如果说本身体质偏气虚的，可以适当的加点补气的药物，比如西洋参。平素痰湿体质，可以加入藿香、佩兰芳香化湿。如果说是平素大便溏的，把白术、茯苓加上。网上类似的方子很多，很多老中医都开过了，大体是这个思路，都是围绕阴虚内热角度去预防的，所以思路最重要。
古人早就说了，冬不藏精，春必病温。就是强调注意避免阴虚内热情况的发生，要多睡觉、养阴藏精而减少阴虚内热的情况，从而减少冬春季节热性疾病的发生。因此按照中医的思路，做到以下三点：、强身健体、增强体质。2、避免熬夜，充足睡眠，避免辛辣油腻饮食，适当饮水，避免上火。3、虚邪贼风避之有时，减少聚集等，避免接触疑似外感患者，戴口罩等。
8.重视湿邪本次发病案例的主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷（呼吸困难）、乏力、肥胖、消化道症状。推测以温热邪气为主，湿邪易阻气机，胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状，湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状，推测舌苔应该是厚腻的。所以对于平素就有舌胖大、齿痕、大便粘滞不爽的，需要适当加入化湿、祛湿的治疗。
9.重视大便难在内热的基础之上有大便难的，冬季多吃点萝卜也是一个挺好的选择，因为萝卜有消食化痰通便导滞的治疗作用。高热、便难的时候，需要警惕阳明腑实证，通腑泄浊也是祛邪的中药办法，吴又可曾说“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。大便干燥并非是大*、承气汤的绝对指征，只要有里实热证，都可以考虑。
0.重视易感人群在当前病*肆虐的季节，人人都有责任把自己照顾好防护好，等于保护了易感人群、切断了传染途径。什么是易感人群？西医认为是有慢性基础疾病的，免疫力低下人群，其实在我们看来就是内在正气不足从而容易邪之所凑的人群，平素体内就有寒、热、虚、实表现的人群就是易感人群。比如方案指出肥胖也是高危因素，因为胖人多湿，热邪入里，湿热相合，如油裹面难解难分，所以湿热证最不易治疗。
易感人群、慢性基础疾病的人，就更加的需要重视，减少外出避免接触，同时把自己内在的阴阳（寒热、虚实）调整好，有热就适当喝点清热的，有寒就适当的温阳散寒，有实证的时候，往往表现为大便难，可以适当的吃点萝卜，保证大便的通畅，虚的时候，在家多熬些八宝粥喝，山药大枣莲子都是很好的选择。有湿邪的时候，一定要清淡饮食，别吃辛辣油腻的食物，多喝薏米、冬瓜汤等。
.推荐预防方推荐预防方：桑叶0菊花0银花0桔梗0生甘草6芦根30佩兰0茯苓5萝卜30（单位g）煮上一大锅水，全家人都可以代茶饮。
如果有口干口苦咽干咽痛的内热，预防方对你来说就是最好的预防办法。内热不明显的，预防方不要多喝，喝多了反而伤阳气。预防方也是结合了大环境和个人体质去预防的，预防方也是有方向的，要是平素阳虚的，比如平素就手脚冰凉、喜欢喝热水、便溏、夜尿频的，上面的方子就不太适合了，就需要根据个人情况具体去开方了。对于太阴病虚寒的患者，理中丸、附子理中丸就是最好的预防。
2.如何治疗如果冬春季节感冒发热了，因为常常有阴虚内热的基础，就形成外寒内热的情况，一般来说麻杏石甘合银翘散，是比较稳妥的思路。当然表证重，需要加大解表力度，见微微汗出为度。
银翘散、桑菊饮是疏解风热的，适用于风热在卫分，很好的方子，但没有外感的时候，不需要提前加入疏风解表的药物。银翘散有一定的解表作用，不太合适，可以在银翘散基础上把芥穗、豆豉、薄荷去掉。
安宫牛*丸预防，不建议，安宫牛*丸是好药，其适应证是痰热闭阻心包，高热神昏。不到这个证，不建议用。外感的时候，用安宫牛*丸还有阴邪入里、冰伏邪气的弊端。
当然，如果真不幸感染了，经方怎么治疗？中医的最大特点就是辨证论治，经方依然要辨证论治，只是先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。对于冬春季节热性外感疾病，常见方证有大青龙汤、麻杏甘石汤、小柴胡加生石膏桔梗汤等方证。
这里就需要掌握表证的诊断标准：
、发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。
2、鼻部症状（鼻塞、流鼻涕、喷嚏）
3、四肢、体表、肌肉关节的疼、肿、重、痒。
表证常常见于急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的症状反应，因此见到急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的疾病时，需要考虑是否存在表证，就可以拿表证的诊断标准去判断，符合的越多，表证的诊断准确率就越大。
符合表证诊断标准，就可以从表论治，就是汗法。当然还有一些不太典型的，比如遇风遇冷加重的症状，如遇冷鼻塞、流鼻涕、喷嚏，遇冷咳嗽加重，都需要考虑是否存在表证。我们不是说但见一症便是，而是整体来看，符合的越多，诊断的准确率越高。
冬春季节的表证，往往合病有里热的情况，而里热的诊断就相对简单：口干口渴、咽干咽痛、*痰*涕、舌红苔*、脉大有力等。
表证合病里热，常常加生石膏，也就是麻*石膏剂，表证重、无汗用大青龙汤、表证轻而有汗的用麻杏甘石汤。如果没有表证的，可考虑小柴胡汤加生石膏。
目前有内湿的人比较多，见到舌胖大、齿痕、苔厚腻的情况，直接加入苍术、茯苓、藿香、佩兰等祛湿。大便不通的，加枳实、莱菔子、瓜蒌适当导滞通腑有助于邪气祛除。
如果没有表证，以湿热为主的，可以考虑温病的思路，湿热蕴*考虑甘露消*丹加减，湿热并重的连朴饮加减，热重于湿的，白虎加苍术汤加减。
总之，还是辨证论治，把病位的表、里、半表半里辨别清楚，把阴阳（寒热、虚实）辨别清楚，是论治的前提。
3.小结总之，无论是治疗还是预防，始终贯穿的都是一个辨证论治的原则，任何时候都不要忘记，所以养阴清热的预防方只能适用于大部分的阴虚内热的患者，肯定不是人人都合适的。有一些特殊情况，比如本身就是阳虚体质的，就不适合用这些养阴清热的预防方，反而需要温阳。还是需要根据个人体质量身打造。
归根结底，内在阴阳平和，正气存在，就能减少感染外邪的风险。正气存在、邪不可干，邪之所凑、其气必虚，还是很有哲学意义的。冬春季节而言，更多人是阴虚内热，所以减少内热，就是最好的预防。
特邀作者：马家驹
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上篇：武汉的新型冠状病*感染，经方怎么看？
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