导语：新冠肺炎疫情仍在全球蔓延，很多患者需要入住ICU和进行有创机械通气。对于机械通气的新冠肺炎ARDS患者，尽早恢复其自主呼吸以防止膈肌萎缩、促进脱机和适当控制呼吸驱动和吸气努力以防止肺损伤之间需要谋求一种平衡。在当前新冠肺炎疫情大流行，时间和物质资源有限的条件下，我们需要简单易行的床旁工具以评估患者的呼吸驱动和吸气努力，P0.1和ΔPocc能够预测未来24小时内的呼吸衰竭复发和因此导致的脱机延迟，因此可能是一个好的选择。
Introduction
ARDS患者有时会出现高呼吸驱动，因此自主呼吸可能导致不可控的跨肺压，并造成P-SILI。
强呼吸努力也可能仅仅反映了潜在疾病未被解决，从而导致机械通气脱机延迟。呼吸驱动的评估方法
口腔闭合压（P0.1）：吸气后前毫秒内产生的气道负压，不受呼吸肌无力及呼吸系统顺应性和阻力的影响。控制目标在1.5~3.5cmH2O之间。
呼气末气道阻断期间产生的气道压变化（ΔPocc）：用于检测辅助机械通气期间过度的呼吸努力和动态肺应力。可用于估算呼吸肌压（Pmus），预测Pmus=-0.75×ΔPocc。
Pmus与ΔPocc
目的
假设合并ARDS的COVID-19机械通气患者经常出现高呼吸驱动和过度的吸气努力，并且这可能迅速导致机械通气脱机过程中呼吸衰竭的复发。
评估在气管插管和机械通气的COVID-19患者中，使用P0.1和ΔPocc预测测量之后24小时内呼吸衰竭复发的阈值。
方法
回顾性、双中心研究
COVID-19合并轻至重度ARDS的危重患者，气管插管、仰卧位机械通气，有自主呼吸
在改为APRV或PSV模式的第一天为每位患者测量P0.1和ΔPocc-P0.1：至少测量3次，两次之间间隔1min，取平均值-ΔPocc：至少测量3次，取最大值主要终点
在测量后24小时内，有创机械通气撤机过程中呼吸衰竭的复发
定义为至少存在以下一条：-PaO2/FiO2下降≥20％，或严重的低氧血症（FiO2≥0.6时，SpO2＜88％持续＞15min）-新发的呼吸性酸中*（pH＜7.35），或之前存在呼吸性酸中*的患者PaCO2增加≥10mmHg
如果呼吸恶化，对呼吸机设置进行如下优化：-当呼吸频率＞35次/min或Vt＜6ml/kgPBW时，每次增加PS2cmH2O直至14cmH2O-当Vt＞8ml/kgPBW时，降低PS直至0cmH2O或加深镇静（不打断自主呼吸）-当SpO2/FiO2＜时，每次增加PEEP2cmH2O直至16cmH2O
如果出现短暂缺氧（如意外断开呼吸机、吸痰、转运），并且没有进行任何医疗干预（如改变呼吸机设置、增加镇静），则不认为是呼吸衰竭的复发。脱机方案
所有患者初始使用VCV模式
当PaO2/FiO2大于mmHg，且未使用神经肌肉阻滞剂至少6小时，和/或过去12小时未使用俯卧位或NO吸入时，将VCV模式改为APRV模式（最小Thigh：Tlow为1s：1.5-2s，Phigh设置为实现Vt为6-8ml/kgPBW且最大驱动压为15cmH2O，Plow与VCV模式下的PEEP一致）
当自主分钟通气量超过50％时，将APRV模式改为PSV模式
当Vt维持在6ml/kgPBW且呼吸频率持续＜35次/min时，每4小时降低一次PS
当PaO2/FiO2持续＞mmHg时，每8-12小时缓慢降低PEEP（每次2cmH2O）
当PS≤4cmH2O同时Vt＞6ml/kgPBW且呼吸频率＜35次/min，PEEP≤6cmH2O，FiO2≤0.4且PaO2/FiO2≥mmHg时，考虑拔管。拔管前未执行T管SBT。
结果
人口特征
纳入了年3月10日至4月14日在两个ICU收治的28名COVID-19患者
总共测量了28对P0.1和ΔPocc（APRV模式下4个，PSV模式下24个）
从开始有创机械通气到第一次测量的时间为8.5（IQR，4-12）天
在测量之前，RASS评分为-4（IQR，-4至-4）
测量之前的呼吸机设置如下：PS为6（IQR，4–11）cmH2O，PEEP为12（IQR，10–14）cmH2O，Vt为6.6（IQR，6.3–7.3）ml/kgPBW。浅快呼吸指数为49（IQR，40–62）次/min/L。分钟通气量为11.1（IQR，8.9–12.6）L/min。
测量前最后一次血气分析的结果如下：PaO（IQR，77–97）mmHg，PaCO.2（IQR，39.7–49.3）mmHg，pH7.43（IQR，7.42–7.46），PaO2/FiO（IQR，–）mmHg。
28名患者中的9名（32％）随后出现呼吸衰竭复发。
P0.1平均值为4.4±3.0cmH2O，14个值（50％）＞3.5cmH2O，7个值（25％）≥6.0cmH2O。12个ΔPocc测量值（43％）-15cmH2O。
将测量结果分为四类
讨论
P0.1
是一种简便可靠的测量呼吸驱动的工具
与有创方式测得的数据（膈肌电活动和使用食道压计算的Pmus、PTP）相关，是吸气努力的替代指标
在本研究人群中，具有可靠的准确性预测呼吸衰竭的复发。P0.1≥4.0cmH2O具有良好的特异性和阴性预测值。复发可能是P-SILI和肌损伤的结果，也可能是由于COVID-19肺炎未被解除。ΔPocc
测量值＜-15cmH2O应用转换因子后对应于Pmus＞10cmH2O，表明过度的呼吸努力
即使辨别力小于P0.1，也可通过定期测量来预测机械通气患者脱机期间呼吸衰竭的复发
高ΔPocc和高P0.1关联具有更高的呼吸衰竭复发风险
在相对低的PS下，这些患者的校正VE高达12.8L/min，但浅快呼吸指数较低，为49次/min/L
尽管浅快呼吸指数较低，但半数研究对象的呼吸驱动较高，似乎不同于其他的ARDS（呼吸频率随呼吸努力的增加而增加）
在低氧血症和异常良好的顺应性同时存在的情况下，高呼吸驱动可能更趋向于增加Vt而不是呼吸频率
局限性-回顾性设计、纳入的患者数量有限-呼吸驱动和吸气努力（膈肌电活动或使用食道压计算的Pmus）测量指标之间的比较可能有助于证实结果
在COVID-19大流行，时间和物质资源有限的背景下，P0.1和ΔPocc的连续测量可能是一种有价值的床旁临床工具。特别是当P0.1≥4cmH2O且ΔPocc-15cmH2O时，可预测未来24小时内呼吸衰竭的复发及因此导致的脱机延迟。
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