近日在杭州举行的中华医学会第17次全国内分泌学学术会议上，吉医院内分泌代谢科主任王桂侠教授结合病例为大家系统讲解了糖尿病酮症酸中*（DKA）诊治过程中容易被忽视的几个问题。
作者：医院内分泌科
糖尿病酮症酸中*是由于胰岛素不足或作用明显减弱，以及升糖激素不恰当升高引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征。临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中*为主要表现。那么，出现高血糖、酮症、酸中*就等于糖尿病酮症酸中*吗？
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DKA的诊断从高血糖、酮体以及血电解质紊乱着手，但是符合这些标准就是DKA吗？王桂侠教授从几个病例入手进行了探讨。
男，53岁，突发视力模糊，乏力、恶心、呕吐2天，失明及呼吸困难1天。既往：T2DM6年，吸烟饮酒史。血糖17.9mmol/L、HbA1c9%，尿酮体+，血pH7.14，pOmmHg，pCOmmHg，HCO3-3.4mmol/L，BE-22.6mmol/L。
分析：该病例中严重的酸中*与糖化血红蛋白水平并不匹配，并且尿酮体仅为1个加号。经过眼科会诊及相关检查，证实患者的失明是由于甲醇中*所致，该患者为甲醇导致的酸中*，而并非DKA。
男，19岁，恶心、呕吐1天，加重伴意识不清5小时。既往体健。血糖23.9mmol/L，HCO3-3.4mmol/L，BE-24.6mmol/L，HbA1c9.8%，WBC15.6×。
分析：该患者是否可诊断为酮症酸中*？而周身疼痛、尿量减少、尿色加深以及肝肾功能的异常又该如何解释？经过进一步检测，患者的肌酶水平显著升高，结合4天前曾服用某诊所的“中药”，诊断为横纹肌溶解综合征。
男，86岁，糖尿病4年，四肢无力2天。既往白癜风病史30余年，发现低钾血症1年，间断补钾。血糖14.8mmol/L，尿酮体+，pH7.34，HCO3-17mmol/L，BE-6.4mmol/L，K+2.4mmol/L，HbA1c8%。
分析：计算AG12.5，为正常AG高氯型代谢性酸中*，氯化钙负荷试验阳性，诊断为I型肾小管酸中*（继发于干燥综合征）。
这3个病例告诉我们，高血糖+酮症+酸中*并不一定就是糖尿病酮症酸中*，我们在DKA的诊断中要避免惯性思维，在确定代谢性酸中*后，首先要判断呼吸代偿系统反应，然后计算AG，AG升高者可见于乳酸酸中*、酮症酸中*、药物或*物中*及肾功能不全；AG正常者见于肾小管酸中*或者肾外丢失过多HCO3-。这样才能避免将其他原因引起的酸中*误诊为DKA。
DKA治疗的细节问题DKA的治疗主要包括充分和合理的补液，给予足够的胰岛素，纠正电解质紊乱，必要时要给予患者碳酸氢盐纠正酸中*，密切监测生命体征、血糖、酮体、电解质等，同时做好并发症的管理，并适时转换常规治疗。其中很多细节需要