案例回顾
患者冯某，男，86岁，因反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重伴发热1天于年4月15日14:18以慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、压力性损伤入住呼吸内科。
患者意识清，精神差，消瘦体型，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量痰鸣音，既往2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、便秘、高血压病、前列腺增生病史。
入院后给予呼吸内科护理常规，I级护理，持续低流量吸氧。并予以抗感染、止咳、化痰、平喘及对症支持治疗，血气分析示二氧化碳分压26mmHg↓;氧分压65mmHg↓;钠离子度mmol/L↓;血常规+CRP+SAA：白细胞：37.71×10^9/L↑(危急值);中性粒细胞%:98.2↑;中性粒细胞：37.04×10^9/L↑;C反应蛋白：.06mg/L↑;淀粉样蛋白A：.5mg/L↑;血沉：mm/h↑;胸片考虑右侧大叶性肺炎，建议治疗后复查或进一步检查。
急请ICU医师、心内科医师会诊，考虑肺部感染较重，于4月15日18:20转入ICU进一步治疗，患者诊断重症肺炎，给予持续经鼻高流量湿化氧疗。
为预防压力性损伤发生，鼻中隔处给予安普贴(材质较厚)保护，FiO%、脉氧96%左右;给予多参数生命体征监测，监测血糖;纠酸、适当补液、维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗;予抗感染、化痰、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓形成;查肝功1号、肾功1号示总蛋白51.2g/L↓;白蛋白28.5g/L↓，于4月18日16:00再次转入呼吸科进一步治疗。
患者病情仍较重，继续持续经鼻高流量湿化氧疗、抗感染、解痉、祛痰治疗，加强营养支持，持续心电监测监测生命体征，注意呼吸、血压等生命体征变化。
鼻中隔、面颊给予安普贴(材质较厚的一种)保护及纱布垫保护。于4月22日09:00，护理床旁交接班，查看患者受压面颊、鼻部皮肤情况时，患者对护士查看有反抗举止，不能口述，随即取下鼻中隔处安普贴发现患者鼻中隔淹红严重，黏膜未破损。
经与主管医生讨论，将经鼻高流量湿化氧疗改为经面罩高流量湿化氧疗，密切观察这期间患者血氧饱和度及痰液情况：血氧饱和度维持在95%以上，痰液无明显增加;给予鼻中隔淹红处涂抹红霉素软膏。
4月22日17:30再次观察患者鼻中隔皮肤情况，皮肤淹红颜色渐淡，皮肤干燥，疼痛感减轻。
4月26日患者鼻中隔皮肤淹红消退，疼痛消失。
分享理由
1.患者为重症肺炎，消瘦体型，需要持续经鼻高流量湿化氧疗，对于持续应用经鼻高流量湿化氧疗的患者，责任护士考虑到使用安普贴、棉垫等保护持续受压的面颊部、鼻部(鼻中隔)。护士忽略了高浓度、高流量的氧气气流冲击使患者鼻中隔处持续潮湿，未能及时更换安普贴，保持局部皮肤干燥，而导致淹红。
2.护士在进行床旁交接时，患者考虑经济费用问题，未揭下安普贴查看局部皮肤情况，以致影响了对局部皮肤的观察，未能及时给予干预，进而导致鼻中隔皮肤严重淹红。
3.对于保护皮肤屏障——水胶体敷料的选择：注意选用便于观察，较薄款的安普贴，以免掩盖皮肤情况。
对于持续应用经鼻高流量湿化氧疗的患者，由于治疗时间长、不能间断等治疗特点，以及持续高浓度、高流量氧气与患者呼出的氧气因温度差异而形成水雾等，对患者面颊部、鼻部(鼻中隔)长期受压、持续潮湿，特别是特殊高危人群(高龄、消瘦体型、营养不良、低蛋白血症及无自主活动的患者)，需要警惕鼻中隔淹红、压伤、疼痛的发生，即使有安普贴保护，也要定时减压、查看，保持局部清洁干燥。
治疗护理过程及转归
于4月18日16:00由ICU转入呼吸科进一步治疗，患者病情仍危重，继续持续经鼻高流量湿化氧疗，受压处给予安普贴(材质较厚的一种)及纱布垫保护。
4月21日09:00，护理床旁交接班，查看患者受压面颊、鼻部皮肤情况时，对护士查看有反抗举止，当时护士长及责任护士思考为什么患者对于触碰鼻导管会有这么明显的反抗举动?责任护士采取每隔一到两小时将鼻导管少许抬离鼻中隔皮肤，局部减压，并做好交班。
4月22日09:00，交接班，患者对于查看仍有反抗举止，随即取下鼻中隔处安普贴发现患者鼻中隔淹红严重，粘膜未破损。立即给予生理盐水棉球清理鼻中隔皮肤及两侧鼻腔;经与主管医生讨论，考虑患者病情相对稳定、血氧饱和度稳定的情况下，将经鼻高流量湿化氧疗改为经面罩高流量湿化氧疗(如下图)，给予局部减压，密切观察这期间患者血氧饱和度及气道分泌物性状变化：更换后患者未出现不适血氧饱和度仍维持95%以上;并给予鼻中隔淹红处涂抹红霉素软膏。
4月22日17:30再次观察患者鼻中隔皮肤情况，皮肤淹红颜色渐淡，皮肤干燥，疼痛感减轻，继续涂抹红霉素软膏。
4月26日，患者鼻中隔皮肤淹红消退，疼痛消失。
4月29日，患者病情好转，遵医嘱停止高流量湿化氧疗，改鼻导管持续低流量吸氧，2升/分，患者病情稳定，停病重。
5月5日，患者好转出院。
反思总结
高流量湿化氧疗，指通过高流量专用鼻塞，持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%~%)、温度(31~37℃)和湿度的高流量(8~80L/min)吸入气体的治疗方式。
临床常用于轻中度低氧血症，如低氧性呼吸衰竭，如ARDS、重症肺炎、肺纤维化、心源性肺水肿等患者。对单纯低氧性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)患者具有积极的治疗作用。
本案例患者为高龄患者，消瘦体型，重症肺炎，病情危重，低蛋白血症，低氧血症，立即给予持续高流量湿化氧疗。治疗期间除了密切观察患者病情变化，还应做到：
1.注意保护高流量专用鼻塞受压处皮肤，及早给予干预，切记即使有保护屏障的情况下，也不要完全放心，尤其是在重要时刻：每天床旁交接时，要做到“眼到、手到”仔细看的同时，手要动动，多去触摸，而不是简单看看了事，以免影响了对局部皮肤的观察和干预，导致不良后果;
2.责任护士临床工作中，在使用某种治疗设备、仪器前，除了评估患者，也要认真了解他的治疗特点，以便能预防所带来的并发症及对患者带来的不适感，并能及早干预，提高治疗效果。
3.对于特殊高危人群(高龄、消瘦体型、营养不良、低蛋白血症及无自主活动的患者)，在持续长时间使用某种治疗设备、仪器时，更要警惕受压处皮肤发生淹红、压伤、疼痛，及早干预，防患于未然，但注意即使有安普贴保护，也要定时减压、查看，保持局部清洁干燥。
4.责任护士利用发散创新思维，从不同角度思考来解决问题，利用科室现有资源，将雾化面罩与高流量湿化治疗仪管道接头连接，以减轻局部受压，增加舒适度，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1]梁秀,贾银华,张朝晖.高流量呼吸湿化治疗仪在呼吸科的应用与护理.现代医学与健康研究电子杂志,,17(2):-.
[2]解立新,詹庆元.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,,42(2):83-91.
作者简介文章作者：宋桂红作者单位：医院呼吸内科
来源：中国护理管理