心力衰竭（HF）是一个全球性的问题，全世界约有万心衰患者。中国心衰患病率为1.3%，预估有万患者，值得注意的是，过去15年间，我国心衰患病率增加44%。中国心衰患者的5年生存率仅为34%。
根据心衰不同类别，其治疗策略也有所不同。随着近年来心衰研究的蓬勃发展，心衰的治疗药物也不断涌现。慢性心衰治疗的药物进展有哪些？5月27日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，上海交通大医院金玮教授就“慢性心衰治疗药物的进展”进行了精彩分享。
图1心衰药物治疗领域里程碑式的RCT
HFrEF的药物治疗进展
年，当时仅有的心衰治疗方法为静脉切开放血术；年，洋地黄强心剂开创了心衰强心药物治疗的先河；20世纪50年代后，噻嗪类利尿剂成为迄今为止尚无其它药物可替代的利尿剂；60年代末，血管扩张剂短期应用可较好地改善血液动力学效应；70年代末，正性肌力药物的研发使心衰过渡到强心、利尿、扩血管时代。
20世纪80年代中期以来，神经内分泌抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）成为心衰治疗金标准，由此进入到了心衰治疗的金三角时代。
年以来，里程碑式的RCT研究越来越多，射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物治疗迎来了新格局时代。
图2心衰治疗理念不断变迁
1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
代表药物为沙库巴曲缬沙坦（一种前体药物），该药进入体内变成活性药物LBQ（脑啡肽酶抑制剂），使心房利钠肽（ANP）、B型利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）及其它血管活性肽增加，起到舒张血管、改善心肌重构、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用。
图3ARNI的作用机制
年PARADIGM-HF研究的发布使心衰治疗取得重要进展，ARNI成为可替代ACEI的“新三角”成员。研究显示，ARNI组的主要终点（心血管死亡和因心衰住院）发生率显著低于ACEI组（21.8%vs26.5%,P0.）。研究结果改写了心衰治疗相关指南的推荐意见。
ESC急性和慢性心衰诊治指南推荐对有症状的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂后仍持续有症状，建议用ARNI代替ACEI。
AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新，对ARNI有更积极的推荐，对于HFrEF患者，推荐ACEI或ARB或ARNI（均为I类推荐），联合β受体（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗。
年，中国心力衰竭诊断和治疗指南中，对于NYHAII～IV级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNl替代ACEI/ARB，以进一步减少HF的发病率及死亡率（I，B）。
2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
该药早期以不依赖胰岛素分泌的降糖药的身份进入学术界视野。众所周知，葡萄糖进入肾小球滤过后，90%通过SGLT2重吸收回血液，剩余10%通过SGLT1重吸收回血液。糖尿病患者在使用SGLT2抑制剂后，通过尿液排出多余的葡萄糖（每天排出约70g，相当于每天排出Kcal），达到降低血压、降低尿酸、减轻体重、减少肾脏病的效果。
图4SGLT2抑制剂的作用机制
有三项重要研究分析了2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂在心血管结局方面的疗效——年EMPA-REGOUTCOME研究、年CANVAS研究、年DECLARE-TIMI58研究。结果均表明SGLT2抑制剂可显著降低2型糖尿病患者心血管死亡及心衰住院风险。
年的DAPA-HF研究结果显示，达格列净显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险达26%，治疗效应在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。年的EMPEROR-Reduced研究得出同样的结论，恩格列净降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险达25%。这两项研究共同夯实了SGLT2抑制剂用于HFrEF治疗的基础。
基于上述研究国内外指南相继更新。年5月，美国FDA正式批准达格列净用于HFrEF成人患者（患有或不患有糖尿病）；年3月，中国NMPA也正式批准达格列净用于HFrEF治疗。
图5指南推荐SGLT2抑制剂用于HFrEF
3.维立西呱（Vericiguat）
维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可不依赖内源性一氧化氮（NO）水平而直接刺激sGC，同时与内源性NO协同作用，使环磷酸鸟苷（cGMP）通路上调，从而起到抗心室重构、抗纤维化、扩张血管、增加肾血流量、改善水钠潴留的作用。
图6维立西呱的作用机制
年3月，在ACC年会上公布的VICTORIA研究结果为HFrEF治疗带来新力量。
从原来的“金三角时代”到现在的“新格局时代”，新型治疗药物不断涌现，临床医生该如何选用、如何联用？
图7HFrEF治疗药物概览
年1月11日，ACC更新了《HFrEF诊疗路径专家共识》，解决了这一临床关键实践问题。
图8如何起始GDMT治疗
同时，维立西呱已被写入版ACC专家共识：HFrEF标准治疗加用sGC刺激剂，可改善患者的心血管死亡和心衰住院风险。
HFpEF的药物治疗进展
近年来，多项HFpEF终点研究（CHARM-Preserved研究、PEP-CHF研究、I-PRESERVE研究以及TOPCAT研究）结果均呈阴性。因此，ESC心衰指南、美国心衰管理指南、年中国心衰指南均指出，目前尚无令人满意的治疗方法可以降低HFpEF患者的发病率和死亡率。目前临床主要治疗措施为使用利尿剂减轻充血、改善症状；有基础疾病、合并症或危险因素的HFpEF患者需管理合并症；未来可针对病理生理新兴机制探索新的治疗方向。
ESC年会上发布的PARAGON-HF研究是一项随机、双盲、活性药物对照试验，结果显示，沙库巴曲缬沙坦降低总心衰住院和心血管死亡的复合终点事件13%（p=0.）。主要终点敏感性分析包括紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点事件均显著降低。年2月16日，美国FDA正式批准沙库巴曲缬沙坦用于治疗HFpEF，意味着HFpEF无药可医的时代已终结。
关于心衰患者转诊……
当心衰患者出现以下表现时（概括为I-NEED-HELP），可考虑将患者转诊至心衰专家处进行进一步评估与管理。
图9I-NEED-HELP
需要强调的是，在无确定、可逆因素（如心动过速心肌病）存在的情况下，应在射血分数恢复的心衰患者中继续应用指南推荐药物。