大家好，我是一名肾内科医师，目前就医院肾内科。我们以前总说“三高”一定要控制再控制，但随着人们生活条件的改善，生活方式的改变，早已经到了说“四高”的地步了。而这第四高指的即“高尿酸”，已经呈现一个年轻化的趋势。相信经历过痛风急性发作的朋友应该是深有体会，在这里我告诉大家，痛风发作和你尿酸高不高没有直接的关系，根源是尿酸的波动引起的，但是尿酸如果控制不稳定，它对我们的肾脏也有着潜移默化的影响，那它究竟是如何损伤我们的肾脏、我们又该拿出怎样的对策来应对呢？今天肾内科医师一文就给您讲清楚。
01尿酸的来龙去脉先了解一下
尿酸是由我们体内的DNA和（或）RNA代谢产生的，嘌呤的代谢产物，从它的理化性质来看，它属于“弱酸”，pKa=5.75。当我们血的PH值在7.40时，那么98%的尿酸就会以尿酸盐的形式溶解在血中。每天人体产生的尿酸三分之二是经过肾脏排泄的，而剩下的三分之一则是由肠道进行分解，如果在正常的嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于umol/l，女性高于umol/l，那我就可以说你有高尿酸血症了。
●说到高尿酸血症，其实不外乎两种原因在从中作梗。要么是尿酸产生过多，要么就是肾脏排泄的变少了。像嘌呤摄入过多、内源性嘌呤产生过多和疾病导致的嘌呤代谢增加都可能是尿酸产生过多的原因，像各种原因导致的肾小球滤过率降低、肾小管分泌尿酸减少、肾小管重吸收增加都会使得尿酸在肾脏的清除减少，排出减少了，那血尿酸自然而然就高了。针对尿酸，肾脏它是怎样一个排泄流程呢，原来肾脏它每天尿酸的排泄量可以占到总排泄量的70%，经过滤过、重吸收、分泌和分泌后再吸收的过程。如果在酸性条件下（如在远端肾小管的酸性环境下）非常容易析出结晶，而这些析出的结晶对肾小管会造成一系列的损伤，不少痛风患者经常要吃点碳酸氢钠片（小苏打）其实就是起到一个碱化尿液的作用。
●注意了，有流行病学的调查统计。中国人群男性和女性高尿酸血症的患病率分别为21.6%和8.6%，前面我也谈到，尿酸高可导致痛风，这点普通人都清楚，注意了，高尿酸它还是高血压、心脑血管疾病的危险因素，但是今天我要讲的重点是它将如何引起我们的肾脏病变。
02高尿酸会如何影响肾脏？
●前面我也提到，尿酸与肾脏疾病关联是非常大的，除了尿酸结晶沉积导致肾脏小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重以外，尿酸它还可以直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏病的发生。在临床上慢性肾脏病最终的结局我给大家提过很多次，即终末期肾脏病/尿*症，它引起肾脏损害我给大家总结了一下，常见的就一下这三种：
①急性尿酸性肾病：意思呢，就是短时间内尿酸大量的生成，我们原尿中滤过的尿酸远远超过了正常水平，这就导致了大量的尿酸结晶析出，然后阻塞肾小管，出现急性的少尿型肾功能衰竭，其实这种类型大家暂不必太过惊慌，因为它通常还是恶性肿瘤患者多见，尤其是白血病和淋巴瘤开始放、化疗的1-2天内，大量的细胞被破坏导致尿酸的生成迅速增加，如果此时做一个肾穿刺活检，可以看到大量的尿酸盐结晶沉积于集合管，由于管腔的堵塞，引发梗阻，肾功能自然而然出现衰竭，这种类型血尿酸一般可达到-umol/l。
②慢性尿酸性肾病：这点我觉得有痛风病史、高尿酸血症的朋友可以重点了解一下，临床上我们称这种类型又叫做“痛风性肾病”，这是由于长期的高尿酸血症导致尿酸和尿酸盐在肾小管间质沉积和肾血管病变而出现的慢性肾损伤，据统计，痛风的病人中约20%-86%存在轻至中度的肾脏损害，尸检结果也显示，79%-99%的痛风患者存在着肾小球硬化、间质纤维化和尿酸晶体的沉积，这些可都是慢性肾脏病的标志，所以说慢性尿酸性肾病其实就是慢性肾脏病中的一种特殊的类型。
③尿酸结石：我说肾结石我想大家几乎都听过，但是肾结石它结石的种类其实有很多种，如草酸钙结石、胱氨酸结石、尿酸结石等，注意了，尿酸性结石的颜色一般呈橘红色，但是做X线还拍不出来，原发性痛风的患者中约20%-25%会出现尿酸结石。所以如果你是一个痛风的病人，突然出现腰痛、血尿，我都要怀疑你是不是尿酸性结石引起的。
03高尿酸导致肾脏病变的应对策略分析
其实这也是我今天要讲的重点，既然根源在于高尿酸导致的，那治疗的核心其实就是针对“尿酸”来做文章。由于急性尿酸性肾病临床上比较少见，我就不过多的赘述，我重点要告诉大家的就是怎么去针对慢性尿酸性肾病、尿酸结石来改善，其实并没有什么灵丹妙药，我有以下两板斧：
●药物治疗
①降尿酸核心所在，按照市场上各类降尿酸药物的作用机制其实可以划分以下三小类：促进尿酸排泄的药物、抑制尿酸生成的药物、增加尿酸分解的药物，目前增加尿酸分解的药物尚在临床试验中，国内很少有这方面的用药数据，所以就剩下两类了。促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆和抑制尿酸生成的药物如别嘌醇、非布司他该怎么选择呢？其实都没有明显的禁忌症，都可以用，但有一点：如果是肾功能不全或者伴有尿路结石的病人是不适合用促进尿酸排泄的药物，因为大量尿酸通过肾脏由尿液排出如果你的尿路有梗阻那尿酸排不出去了，反而是南辕北辙。
②注意了，不论你服用的是哪种降尿酸药物，如果痛风急性发作了，你一直都有在服用降尿酸药物，那就继续服用，无需因为痛风发作了而增加或者减少剂量，如果没有吃过，那急性期不需要降尿酸治疗，否则很可能由于尿酸的波动让痛风进一步加重。对于降尿酸药物，如果你没有痛风石，需要在血尿酸达标后三个月才可停药，如果有痛风石，那需继续服用至尿酸达标后六个月才可停药。
●生活方式和饮食的改变
①我可以这么说，它的地位比药物治疗还要高，即使你有痛风病史，它是不会平白无故的发作的，就看你平时对饮食管理得怎么样。最重要的一点告诉的大家，我们在临床上碰到很多，痛风过来了，血尿酸其实不高，有的甚至正常，根源就是在于血尿酸的波动引起了痛风的急性发作，像有些男同胞好喝点小酒，我可以这么说，你晚餐喝点啤酒，半夜保管你痛风发作，所以平时一定要学会自我管理。
②首先要低嘌呤饮食（部分食物嘌呤含量如下图），优质低磷饮食（少吃海鲜、骨头汤等），多饮水，每天要保证1.5-2L的液体摄入，不要喝富含果糖的饮料，主动排尿，不要等到想上厕所了再去。如果已经进展到痛风性肾病了，说白了也就是慢性肾脏病阶段，往往体内会是一种偏酸的环境，可以适当的服用碳酸氢钠片碱化尿液，纠正酸中*，加强肠道的排*，如尿*清颗粒、肾衰宁片均可，如果万一痛风急性发作了，可是用双氯芬酸钠软膏外涂缓解疼痛，或者服用秋水仙碱对症支持治疗，其实痛风本就是一个自愈性疾病，你就是不用药，只要挨得过，过几天自己也会好。
部分食物嘌呤含量表③生活方面要保持作息规律，不熬夜，少吃夜宵，控制体重，其次就是科学合理的运动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳、打太极拳等均可，保持心情愉悦。
04综合总结
●像高尿酸引起的肾小球硬化、间质纤维化和尿酸晶体在肾脏的沉积，时间久了，引起肾小球滤过率下降，进入慢性肾脏病期，最终都将发展至尿*症。所以千万不要小瞧“高尿酸”带来的后果，痛风发作了你可能吃药、打针后会缓解，但是慢性肾脏病是不可逆的，肾小球坏了就坏了，接下来你血尿酸控制得再好它也不会恢复正常，所以对它一定要有一个深刻的认识，如果你是一位尿酸异常的患者，积极、稳妥、长期的控制好尿酸就是你护肾、养肾的法宝。
作者寄语：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用，笔者目医院肾内科，熟悉并掌握肾内科常见病、多发病的诊治。业余时间爱好进行健康科普，现在开始在百家号进行创作，一方面自己可以进行总结，另一方面可以帮助到大家。以后会定期更新肾内科以及其他内科系统的健康知识，如果喜欢作者的创作方式、创作内容，就帮忙点个