代谢性酸中毒

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严重低钾血症的干预策略 [复制链接]

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一、概述

1.严重低钾血症的界定和特点

低钾血症:血清钾3.5mmol/L。

轻度低钾血症:血清钾3.5~3.0mmol/L,症状甚少。

中度低钾血症:血清钾3.0~2.5mmol/L,多有症状。

严重低钾血症:血清钾2.5mmol/L,出现严重症状。

致死性低钾血症:血清钾1mmol/L,随时具有生命危险。患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态。

2.钾的代谢

钾的来源:所有动、植物细胞富含钾,90%由小肠吸收。

钾的排泄:肾脏90%,肠道、汗液10%。

钾的代谢特点:多吃多排,mmol/d;少吃少排,30-50mmol/d;不吃也排,5-10mmol/d。

3.钾在体内的分布及含量

血钾浓度在血管内外的平衡:1小时。

进入血液中的钾,约有80%进入细胞内。

血钾浓度在细胞内外的平衡:15小时。

细胞功能受损时,如缺氧、酸中*、Na+-K+泵缺陷、细胞酶失活时,钾的平衡时间显著延长,约需1周或更长时间。

4.临床影响钾代谢的部分因素

影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平;

代谢性酸、碱中*对钾浓度的作用大;

呼吸性酸、碱中*对钾浓度的作用小;

补钠,可能引起尿液K+丢失增多,加重症状;

90%的钾通过尿液排泄,补钾时要见尿给钾;

Mg2+可促进K+转运,补钾要同时补镁。

5.严重低钾血症对机体的影响

最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹。

二、治疗

1.严重低钾血症的救治原则

1)争分夺秒、不择手段地提升血钾至安全水平。因此,必须进行静脉补钾。

2)在救命的基础上,寻求病因治疗。

3)经典的静脉补钾四不宜原则:

不宜过早:见尿补钾(尿量≥40ml/h);

不宜过浓:≤40mmol/L(0.3%);

不宜过快:≤20mmol/h(80滴/分);

不宜过多:每日≤-mmol(7-15g);

4)禁止静脉推注。

“不论血清[K+]水平如何低,不论心律失常如何严重,决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负荷,这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏,导致死亡。”

文献综述一:

在心电监护下,用微泵通过大静脉(肘静脉、颈内静脉和股静脉)补钾,2-3g/h,直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例患者在2-8h内血清钾补充到3.50mmol/L,症状明显缓解,治愈率达%。结论:抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行,用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。

文献综述二:

危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常;快速滴注应在密切监护下,使血清钾上升至3.0mmol/L。

2.治疗方案

1)负荷量:是使患者血钾迅速升至4.0mmol/L;

负荷量[mmol]=[4.0-实测血钾值]×kg体重×7%;

给予方法:将上述计算量以NS稀释至10-20ml,于5min的时间,均匀地推注至中心静脉内。

2)早期维持量:是使患者的细胞外液中钾离子水平快速升至4.0mmol/L;

早期维持量[mmol]=[4.0-实测血钾值]×kg体重×20%;

给予方法:将上述计算量以NS稀释至20ml,以20mmol/h的速率,均匀地泵入中心静脉。

3)持续维持量:持续补钾,是使患者的缺钾状态彻底纠正;

给予方法:以10mmol/h的速率均匀地泵入中心静脉。

3.治疗理念

重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症,必须尽快实施超常规的中心静脉补钾,将血钾升至安全水平以上。

过于积极补钾,是导致高钾血症的主要原因。目前似乎较少,多发生在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗。

过于谨慎补钾,可使治疗失败,加重病情和无法阻止患者死亡。目前似乎是主要的。

需要科学地把握两者的平衡点,关键在于科学计算补钾量、密切监测心电图和动态测定血清钾。

三、小结

严重低钾血症患者均应入住ICU;

密切监护,科学计算,专有通路,快速深静脉输注、泵入或推注高浓度KCl,抢救严重低钾血症,是安全有效的;

ICU医师和护士必须亲临现场,动态监测心电改变及血清钾浓度变化;

浓度、速度、剂量,具体情况具体对待;

反应要迅速,行动要果断,手续要齐全。

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