北京治白癜风好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/ffxbdf/1.摘要机械通气是把双刃剑，可对膈肌及肺造成损伤。机械通气可对肺部产生压力（应力，造成应变），从而导致肺气压伤等。在患者接受机械通气的时候，如果患者仍存在呼吸窘迫，可造成膈肌损伤；同时膈肌废用也会导致膈肌萎缩。机械通气的时候，应当想方设法降低上述损伤。2.介绍肺和膈肌保护性通气策略旨在通过最佳方式来降低机械通气的并发症，从而达到保护肺和膈肌的作用。保护性通气策略强调优化患者呼吸努力来避免肺和膈肌的损伤，但同时需要保证呼吸相关指标在可接受范围内。3.肺保护性通气策略肺保护性通气策略强调限制机械通气造成的肺的应力与应变，从而减少肺损伤。肺损伤可来自：肺过度膨胀（气压伤、容积伤）、肺塌陷等。肺损伤可表现在机械通气相关的肺损伤（VILI）、病人自主呼吸努力所造成的肺损伤（P-SILI）。目前床旁可测量机械通气相关的应力（压力指标，如跨肺压、驱动压），但却无法测量肺的应变，因此肺保护性通气策略受到一定的限制。同时，肺组织可因为病变出现各部分不均一改变，跨肺压的使用因而有局限性。也就是说，整体的应力与应变无法代表不同区域的应力与应变。通常来讲，重力依赖区域更容易出现肺不张，需要去实施肺复张；而非重力依赖区域通气良好，需要避免肺过度膨胀。在实施机械通气的时候，通常会依据预测体重（predictedbodyweight，PBW）来计算潮气量（Vt）。对于ARDS患者来说，Vt和PBW之间的相关性会改变，一般ARDS患者会因为肺实变、肺充血等原因，肺容积会降低（babylung）。肺顺应性（Crs）受到充气的肺的影响，气道压（△Paw）和顺应性以及Vt之间有相关性，也就是：Vt/Crs=△Paw，鉴于此，可通过驱动压来衡量Vt和Crs。吸气末或呼气末所产生的气道压为静态气道压，这一指标不够可靠，因为它不单纯受到肺的影响，还收到胸壁的影响。肥胖病人胸腔内压增加，平台压也增加。4.膈肌保护性通气策略
呼吸肌是呼吸运动的动力来源，各呼吸肌之间协调运动是通气的基础。膈肌是吸气时最主要的肌肉，侧腹壁是呼气最主要的肌肉。机械通气能帮助减轻呼吸肌的做功。长时间的机械通气会造成膈肌萎缩和膈肌损伤。研究显示，24小时的机械通气后，64%的患者会出现膈肌功能减弱。在撤机的时候，80%的困难撤机患者有膈肌功能减弱。呼吸做功不足（长时间膈肌废用）或过多（呼吸窘迫）都会影响膈肌的结构和功能。膈肌的废用性萎缩的程度和时间成正相关。呼吸窘迫所致的膈肌做功增加同样会导致膈肌纤维损伤、断裂、炎症病变，从而出现膈肌收缩功能障碍、膈肌厚度减少。
鉴于此，机械通气的时候要降低膈肌损伤，避免膈肌废用同时避免膈肌做功增加。理想的呼吸状态是平静休息时候的自然呼吸（restingquietbreathing，无呼吸窘迫，又不过度支持），这也是机械通气所追求的最佳呼吸模式。
5.指标监测
实施保护性肺通气策略，必须监测相关指标。一些指标见下：
指标监测
Vt：4-8ml/PBW
气道驱动压（△Paw）：＜15cmH2O
气道闭合压（P0.1）:1-4cmH2O
食道压（Pes）：3-15cmH2O
跨肺压（△PL）：＜15-20cmH2O
跨膈肌压变化（△Pdi）：15cmH2O
气道闭合压力变化（△Pocc）：8-20cmH2O
膈肌厚度吸气变化分数（TFdi）：15-30%；
气道驱动压（airwaydrivingpressure），△Paw，也就是平台压减去PEEPtot，能够反应肺的总应力。△Paw受到跨肺压（transpulmonarydrivingpressure，△PL）和跨胸壁压（drivingpressureacrossthechestwall，△Pcw）的影响。动态跨肺压（△PL,dyn）指的是△PL峰值减去呼气末的△PL，这更能反应呼吸时候的动态变化。食道压（Pes）可用于评估胸腔内压，为肺不张等提供一些信息。
压力与时间的乘积（pressure-timeproduct，PTR）可用来评估肌肉做功的情况。跨膈肌压（transdiaphragmaticpressure，Pdi）一般是食道压（Pes）和胃压（Pga）的差值，其吸气时候的PTR能反应膈肌做功努力情况。Pes或Pdi在吸气时候的波动能够反应出呼吸系统产生的压力，一般Pes代表呼吸肌肉的压力，而Pdi代表膈肌。Pga在呼气时候的增加值能够反应出呼气的时候的压力。膈肌电活动（diaphragmelectricalactivity，EAdi）是反应呼吸驱动最佳指标，但不同患者数值波动较大。正常年轻人EAdi峰值可波动在4-29uV之间。Pes和EAdi的波形变化，也能帮助查看是否有人机不同步。
气道闭合压（Airwayocclusionpressure，P0.1），指的是吸气0.1秒的时候的压力，也能反应吸气努力情况。全气道闭合压力最大变化值（maximumdefectionofPawduringawholebreathocclusion，ΔPocc）也能精确反应呼吸肌肉做功情况，同时能够反应是否有人机不同步。超声可以在呼吸周期中用来评估膈肌厚度变化（thickeningfraction,TFdi），这一指标可以反应膈肌收缩情况，并和食道压变化（ΔPes）、EAdi有良好的相关性。
以上各个指标并不是全部流行，我们推荐至少监测潮气量、平台压、驱动压和P0.1来保证机械通气的安全性。稳定和大就业
6.保护性通气之吸气设置
肺和膈肌保护性通气策略可通过以下3点来实现：1.调控患者吸气努力；2.减少肺动态应力；3.防治人机不同步。
在设置呼吸机的时候，需要知道的是，机体对潮气量的反应更大，对呼吸频率的反应相对要小。因此，一般来讲，增加压力支持力度或潮气量支持力度可降低患者的吸气努力（呼吸驱动力主要受到化学感受器调控，也就是动脉PH水平）。但如果潮气量过大，患者的自主吸气就会降低，膈肌就会出现萎缩。如果是疼痛、焦虑、肺水肿、肺部炎症等引起的呼吸努力增加，那么增大潮气量不会降低患者的吸气努力情况。此时，增加吸入氧浓度来保证氧供有可能会改善患者吸气努力的情况。
对于容量控制通气的患者来说，需要
