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咳嗽咳痰不适宜用药案例分享
本文和大家分享几个呼吸科治疗咳嗽咳痰不合理用药的案例，以期促进临床合理用药水平提升。具体如下：
案例1
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
病历摘要
患者，男，75岁。反复咳嗽、咳痰、气喘史10余年，曾诊断为慢性阻塞性肺疾病。1周前因受凉而致咳嗽症状加剧，咳痰不畅伴气促、发热。体检：体温37.8℃，两肺可闻及干湿性啰音。血常规：WBC11./L，N0.85。动脉血气分析：pH7.36，PaCOmmHg，PaOmmHg。
诊断：
慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
处方：
①左氧氟沙星注射液0.5g，每日1次静脉滴注。
②氨茶碱0.5g，每日2次静脉滴注。
③氨溴索片30mg，每日3次口服。用药第5天，患者心悸、躁动不安、失眠，测氨茶碱血药浓度34mg/L。
分析及合理化建议：
茶碱血药浓度应维持在5—15ug/ml范围内，超过25mg/ml会出现中毒症状。左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降，患者为77岁高龄，氨茶碱排泄减慢，出现中毒症状，建议停用氨茶碱并监测茶碱血药浓度。治疗过程中。
案例2
AECOPD合并前列腺肥大
病历摘要
患者，男，78岁。反复咳嗽、咳痰、气促20年，肺功能检查FEV/FVC65%，FEV1占71%预计值。诊断：慢性阻塞性肺疾病，本次因气候骤变导致咳嗽、咳痰、气促症状加重2周。体检：两肺呼吸音低伴散在哮鸣音。既往有前列腺肥大尿潴留史。
诊断：
①慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。
②前列腺肥大。
处方：
①盐酸氨溴索30mg，每天2次静脉滴注。
②复方异丙托溴铵溶液2.5ml＋布地奈德混悬液1mg＋生理盐水2ml，每天2次雾化吸入。
③左氧氟沙星0.5g，每天1次静脉滴注；④复方甲氧那明胶囊1粒，每天3次口服。
分析及合理化建议：
复方甲氧那明含有盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，马来酸氯苯那敏2mg。马来酸氯苯那敏为抗组胺药，有抗胆碱作用，对前列腺肥大老年患者易引起排尿困难，导致尿潴留。且AECOPD应当以祛痰为主，慎用镇咳药。
案例3
咳嗽变异性哮喘合并青光眼
病历摘要
患者，女，46岁。咳嗽2个月，干咳无痰、无气喘，咳嗽夜间尤著。既往有类似发作史。体检心肺无异常。肺功能检查：通气功能正常。支气管激发试验阳性。有青光眼史。
诊断：
①咳嗽变异性哮喘(CVA)。
②青光眼。
处方：
①布地奈德气雾剂每次ug，每日2次，吸入。
②枸橼酸喷托维林片25mg，每日3次口服。
分析及合理化建议：
喷托维林为中枢性镇咳药，还具有阿托品样作用，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，导致眼压升高。患者系青光眼患者，用药后可能诱发青光眼。建议停用喷托维林，改用右美沙芬片10mg，每日3次口服。
案例4
药物性咳嗽
病历摘要
男性患者，65岁，因体检发现血压为/mmHg，故开始服用贝那普利10mg，每天1次口服。用药半个月，血压控制稳定，但出现咳嗽症状，呈刺激性干咳且持续不愈，两肺听诊和胸部X线片均未示异常。就诊时患者没有提及高血压药物治疗，医师也没有询问其药物使用情况。
诊断：
慢性咳嗽。
处方：
①复方甲氧那明胶囊1粒，每天3次口服。
②细辛脑片1片，每天3次口服。
分析及合理化建议：
贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），服用ACEI可能引起药物性咳嗽，典型表现为干咳，常发生于服用ACEI数小时或数周后。ACEI抑制血管紧张素转化酶，会使一些代谢产物在气管、支气管组织中积聚。这些物质包括缓激肽、速激肽和P物质等，可通过促炎机制使咳嗽反射敏感性增加，从而引起咳嗽。
因此，对慢性咳嗽患者，应注意患者是否在服用ACEI。对ACEI引起的咳嗽，根本的治疗方法是停用该类药物。建议停用贝那普利，换用其他降压药物。
案例5
支气管扩张伴感染镇咳剂的使用
病历摘要
女性患者，62岁，反复咳痰、咳喘30余年，1月前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘加重，痰为黏液脓性痰，量较多且难以咳出，时有少量黏液栓；3d前出现纳差、呕吐，伴发热，体温37.5℃左右。胸部CT示两肺斑片影，以肺实质病变为主；左下肺局部见支气管扩张，伴纵隔淋巴结肿大。
诊断：
支气管扩张伴感染。
处方：
①左氧氟沙星0.5g，每天1次静脉滴注。
②0.9%氯化钠注射液2ml＋沙丁胺醇溶液5mg＋异丙托溴铵溶液0.5mg＋布地奈德吸入溶液1mg，每天2次雾化吸入。
③二羟丙茶碱0.5g，每天1次静脉滴注。
④喷托维林片25mg，每天3次口服。
分析及合理化建议：
支气管扩张患者因会出现大量脓痰，故应保持呼吸道引流畅通，可使用祛痰药及支气管扩张剂稀释脓痰和促进排痰、再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身症状。该患者咳较多脓性痰且难以咳出，应给予化痰治疗。但处方中没有使用祛痰药，不利于痰液外排。应加用盐酸氨溴索或桃金娘油等祛痰药，以稀释痰液并促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛转运系统，促使气道分泌物排出体外。建议加用桃金娘油mg，每天3次、每次口服mg。
案例6
AECOPD患者镇静剂的使用
病历摘要
患者男，73岁。反复咳嗽、咳痰20年，冬春季常见，近5年出现活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV/FVC48％，FEV占预计值的52％。1周前受凉后出现发热，体温38℃，咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴气促、喘息，夜间睡眠差。急诊血常规：WBC10．/L，N0.85。血气分析(吸氧2L/min)：pH7.37，PaCOmmHg，PaOmmHg。胸部X线片示：慢支伴双下肺感染。急诊医生给予氧疗、抗生素、祛痰剂、平喘药治疗。家属诉患者出现烦躁不安。
诊断：
①慢性阻塞性肺病急性加重。
②呼吸衰竭。
处方：
地西泮注射液5mg，肌肉注射，即刻。
分析及合理化建议：
有严重肺功能不全的COPD患者，出现烦躁不安时，镇静药要慎用，因镇静剂可能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。确实需要镇静药，必须在有呼吸保障和密切监护下进行。该患者来院时已有通气衰竭，二氧化碳已经升高，此时再给予镇静药物必然加重呼吸衰竭。建议停用镇静药，复查动脉血气，寻找引起烦躁不安的原因，如痰阻塞、缺氧加重、气胸、药物反应等。
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：韩国将
责任编辑：彭建萍戴戴
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原标题：《6个治疗咳嗽咳痰不合理用药案例！
内附合理用药方案》
