年6月5日16时40分许，广东佛山顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）一在建污水处理工程发生一起中毒溺水事故，造成3人死亡。
近日，广东佛山市政府网站公布了该起事故调查报告。
调查组查明，事故直接原因为：
含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井内，产生大量硫化氢；现场作业人员违规作业，救援人员盲目施救，暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境当中，在吸入硫化氢后，丧失行动能力，相继溺水，造成3人死亡。
调查组对17名责任人员提出了处理意见。其中：建议移交司法机关处理1人；建议公安机关立案侦查2人；建议给予党纪处分人员和责任追究14人。
附：调查报告全文
顺德区“65”较大中毒事故调查报告
年6月5日16时40分许，位于顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）一在建污水处理工程（以下简称“涉事污水处理工程”）发生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下简称“65”较大事故）。
事故发生后，市委书记鲁毅、市长朱伟、常务副市长蔡家华立即作出指示批示，要求抓紧搜救人员，加强排查现场周边安全隐患，防止发生次生事故；要求吸取事故教训，举一反三，排查整治安全隐患。省应急管理厅党组书记、厅长王中丙两次就事故救援和善后处理工作作出批示，并派出工作组督促指导事故救援、善后处理和事故调查等工作。市应急管理局主要领导、分管领导第一时间到现场指挥救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等有关法律法规要求，佛山市人民政府成立由市纪委监委、应急管理局、公安局、住房城乡建设局、生态环境局、水利局、司法局，市总工会和顺德区人民政府负责同志组成的事故调查组，对顺德区“65”较大事故开展调查。调查组委托有资质的技术服务机构协助调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）工程项目概况
年6月28日，因广东省智能制造创新示范园区为新开发区域，排污管网尚未建成，对园区内企业的投产和运营带来较大影响，为临时收集已落户园区的美的库卡智能制造产业基地（以下简称“库卡”）、大疆世界无人机创新项目（以下简称“大疆”）两个项目产生的污水，佛山中德工业服务区管理委员会提请顺德区人民政府在库卡和大疆周边建设一个日生活污水处理量约吨的分散式处理装置，收集两个项目产生的污水。年7月27日，顺德区人民政府经征求有关部门和单位意见及区政府常务会议研究，同意在广东省智能制造创新示范园区（会展片区）建设一个分散式污水处理装置，建设费用纳入潭州国际会展中心二期及配套项目Ⅲ包，并由Ⅲ包建设单位佛山市顺德顺铁物业发展有限公司负责建设。
佛山市顺德顺铁物业发展有限公司将涉事污水处理项目分为污水处理系统设备安装工程和污水管网铺设工程，并分别由两个施工单位建设：污水处理系统设备安装工程经公开招标由广东顺通建设有限公司实施；污水管网铺设工程经公司研究，决定由潭州会展中心二期及配套项目Ⅲ包C标施工单位江西国新建设工程有限公司实施。
（二）事故现场基本情况
事故现场位于顺德区北滘镇广东省智能制造创新示范园区（会展片区）在建分散式污水处理工程建设项目的污水处理安装工程工地现场，事发构筑物为一新建成的污水提升泵集水井。事故井北侧为库卡，南侧为顺德区北滘镇东西流向的细海河，东侧为空地，西侧为污水处理工程已建成的污水处理设备（包括2个污水罐和集装箱式污水站）。
事故现场及污水管网平面示意图如下：
上图中，圆形表示检查井；箭头方向为事故井来水方向，虚线部分未连通。除KK1检查井内向库卡厂围网边卫生间方向有毫米直径PVC管、跨细海河段为HDPE材质毫米直径顶管外，其余管道为PE材质毫米直径波纹管。检查井为混凝土底板，水泥砂浆彻砖结构，井口直径0.6至0.7米。集水井1、集水井2均为钢筋混凝土结构，其中集水井2为事故井，长宽深净空分别为2.58米2.0米3.03米，留有2米1.2米井口。事故井上有用钢管搭设的施工脚手架;井口盖板上放有一台功率为30KW的污水潜水泵。
（三）参建单位情况
1.涉事污水处理项目建设单位
佛山市顺德顺铁物业发展有限公司（以下简称“顺铁公司”），统一社会信用代码：MA4UWQJH7R,类型：有限责任公司（国有独资），住所：佛山市顺德区乐从镇岭南大道南2号中欧中心D东1层室，法定代表人：黎颂泉，注册资本：人民币壹拾伍亿元，成立日期：年10月24日，经营范围：房地产开发经营，园林绿化工程和市政工程建设，物业管理服务，货运代理，仓储服务（不含危险化学品）。上述经营范围内依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。顺铁公司为广东（潭州）国际会展中心二期及配套项目Ⅲ包及涉事污水处理项目的建设单位。
2.涉事污水处理项目污水处理系统设备安装工程施工单位
广东顺通建设有限公司（以下简称“顺通公司”），统一社会信用代码：，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：汕头市潮南区峡山义英新寨小区一栋房，法定代表人：陈正杰，注册资本：人民币壹亿贰仟零捌万元，成立日期：年12月21日，经营范围：建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，电力工程施工总承包，水利水电工程总承包，消防设施工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，钢结构工程专业承包，环保工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑装饰工程设计，防水防腐保温工程专业承包，地基基础工程专业承包，土石方工程专业承包，园林绿化工程，体育场地施设工程，广告牌制作及安装。上述经营范围中内依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。登记机关：汕头市潮南区工商行政管理局。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D，有效期：至年12月20日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证时间：年5月31日。持有《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：年9月30日至年9月30日。经建设单位顺铁公司按照招标程序，确定顺通公司为涉事污水处理项目的污水处理系统设备安装工程的施工单位，并于年1月25日签订工程施工合同，工期总天数为30个日历天。
3.涉事污水处理项目污水管网铺设工程施工单位
江西国新建设工程有限公司（以下简称“江西国新”），统一社会信用代码：P，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江西省南昌市西湖区桃苑西路24号，法定代表人：姜华林，注册资本：人民币壹亿零陆佰捌拾万元整，成立日期：年01月23日，经营范围：建筑防水工程，房屋建筑工程，市政公用工程，室内外装饰工程，建筑幕墙工程，钢结构工程，土石方工程；地基与基础工程、体育场馆设施工程、消防工程、水利水电工程、公路工程、机电设备工程、园林绿化工程；铁路工程；电力工程；矿山工程；环保工程；通信工程；园林古建筑工程；城市及道路照明工程。上述经营范围内依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动。登记机关：南昌市市场和质量监督管理局。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D，有效期：至年04月26日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证时间：年1月25日。该公司为涉事污水处理项目污水管网铺设工程施工单位，甘露担任该工程项目经理。
4.涉事污水处理项目的污水处理系统设备安装工程施工队
吴耿奎为施工队负责人（以下简称“吴耿奎施工队”），吴耿奎本人不具备任何施工资格，其组建的工程队为临时召集没有任何劳动隶属关系的人员组成，不具备任何施工资质。该工程队承接施工单位顺通公司非法转包的污水处理设备安装工程。
（四）事故人员伤亡情况
1.邓万成，男，汉族，年8出生，湖北省随州市人，为吴耿奎施工队成员，事故工程杂工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。
2.邹豪财，男，汉族，年11月出生，广东省廉江市人，持有建筑施工特种作业操作资格证（建筑电工），为吴耿奎施工队成员，事故工程电工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。
3.高邓林，男，汉族，年12月出生，广西岑溪市人，持有建筑施工特种作业操作资格证（建筑电工），为吴耿奎施工队成员，事故工程电工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。
（五）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为.7万元。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
因事故现场人员全部死亡并且事故发生地无视频监控，经调查相关证据印证，还原事故经过如下：
年6月5日9时30分许，涉事污水处理工程设备安装施工人员邹豪财、高邓林和邓万成三人乘坐粤YY3号牌面包车进入广东省智能制造创新示范园区（会展片区），前往设备安装工程工地施工作业。施工场所为一新建成的污水提升泵集水井（以下简称“事故井”），施工作业内容为：先抽干事故井里面的积水，然后通过手动拉链葫芦将2台污水泵调放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管连接到地面西侧的污水罐。
14时左右，事故井的积水已排至接近井底，但水管仍有来水，现场杂工邓万成在事故井内进行排水、清淤等作业。此后，作业人员通过手动拉链葫芦将1台污水泵吊放至事故井的井底。
16时31分，施工队负责人吴耿奎（事发时在广州市增城区）接到现场施工人员邹豪财电话，反映现场有人遇险，电话在通话1分02秒后突然断线。
16时32分，吴耿奎电话通知其工人乐二华（事发时在禅城区）到工地了解情况，同时要求乐二华马上拨打通知救援。接报后，北滘派出所、医院先后派出人员赶往现场。救援人员到达现场后，因3名作业人员已沉入井中，经对现场及周边进行搜索，未发现遇险人员，遂离开。乐二华离开现场到医院寻找3名失踪的作业人员。
17时56分，北滘镇专职消防队在接到第二次返回现场的乐二华的报警电话后到达现场组织救援。18时50分，佛山市消防救援支队特勤大队到达现场增援。19时38分，打捞出第一名失踪作业人员，19时42分，打捞出第二名失踪作业人员，19时55分，打捞出第三名失踪作业人员。经现场医护人员检查后确认无生命体征，宣布3人死亡。
公安机关尸体检验结论：三名死者为溺水死亡，三人血液中均检出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氢中毒者体内代谢成分）。
（二）事故应急处置情况
1.事故信息接报和应急处置情况
佛山市公安局指挥中心（专线）于年6月5日16时49分接报后，指令顺德区公安局、北滘派出所和医院安排就近人员及救护车赶往现场进行救援处置。17时35分，指挥中心再次接报后，通知北滘镇专职消防队出动1辆消防水罐车5名战斗员、1辆消防器材车3名战斗员到场处置。18时50分调派佛山市消防救援支队特勤大队1辆消防车6名战斗救援人员到现场支援。救援人员组织对事故井进行抽水搜救，并使用救援工具开展失踪人员打捞，于19时38分、19时42分、19时55分先后打捞出三名失踪作业人员，经医护人员检查确认无生命特征。
2.地方政府和相关部门应急响应情况
顺德区党委、区政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织区公安、消防、应急、安监、住建、城管、环保等部门按照职能职责，开展事故应急处置工作。佛山市应急管理局、住房城乡建设局、生态环境局领导同志迅速赶赴现场指挥应急救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。
3.事故善后处置情况
顺德区北滘镇政府成立由镇应急办、安监、公安、综治、宣文办组成的综合协调组和3个由综治、人社、专业社工机构、建设及施工单位组成的家属善后工作组，协调事故善后处理工作。
4.应急处置评估结论
顺德区各级党委、政府决策科学合理，应急机制及时有效，现场救援处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。
三、事故原因及性质认定
（一）事故直接原因
事故调查组组织事故现场勘验7次，收集、制作询问笔录13份，形成检验、检测、测绘、勘验等报告10份。通过大量调查取证及分析论证工作，排除高处坠落、物体打击、触电等导致事故及作业人员死亡的可能性。调查组认定，事故直接原因为：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井内，产生大量硫化氢；现场作业人员违规作业，救援人员盲目施救，暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境当中，在吸入硫化氢后，丧失行动能力，相继溺水，造成3人死亡。
1.工程存在严重质量问题：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井，产生大量硫化氢。
（1）事故井内水体源于管网周边地下水
现场勘验发现，污水管网部分检查井及管道密封性不佳，事故污水管网周边地下水丰富，地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井。
（2）事故井内水体检测出高浓度硫化物
调查发现，事故工程周边土壤存在严重污染现象，通过检测发现，事故井及其相连的检查井水体均检出浓度不一的硫化物，其中事故井内水体硫化物浓度最高，达到4.07mg/L,超过《地下水质量标准》（GB/T-）规定的V类地下水标准（0.10mg/L）40倍。含硫化物的水体在地下密闭、半密闭的厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下，可能分解产生硫化氢。
（3）事故井内测出高浓度硫化氢
事故调查组在对事故井进行抽排水作业的过程中，同步使用多功能便携式检测仪对事故井内的硫化氢气体进行监测。现场监测硫化氢浓度数据变化如下：上午9时56分开始对事故井进行抽水至11时10分期间，硫化氢浓度在本底值到40ppm之间波动。11时10分至11时38分期间，硫化氢浓度在本底值到检测仪量程上限（ppm）之间波动，其中两次瞬间达到检测仪量程上限（ppm）。11时38分左右，事故集水井内水位降低至露出大疆厂方向进水管的同时，检测仪显示的硫化氢浓度迅速上升，超出检测仪量程，并保持在超量程状态。检测仪取出井外后，仪器读数迅速降低至本底水平。
通过抽排事故井还原作业环境和硫化氢浓度同步监测，判定3名死者的作业环境中硫化氢极有可能达到立即威胁生命或健康浓度（≥ppm），远超《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-）规定的工作场所最高容许浓度（10mg/m3，约6.7ppm）。
（1）作业人员死亡原因为溺水死亡
事发后，公安机关对死者尸体进行了检验，认定三名死者死亡原因为溺水死亡，且没有依据支持三人生前曽遭受过外力攻击。尸体检验说明同时指出：如果三名死者生前先触电，再溺水死亡，无法通过尸检判断出死者生前是否有触电过程。如果死者生前先吸入有毒有害气体，再溺水死亡，可以通过检验死者心血，来判断生前吸入过何种气体。
（2）排除作业人员直接溺水死亡可能
事发当天14:00左右，现场工人邹豪财拍摄作业照片一张，并通过
