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来源：医脉通内分泌科
导读：早干预、早获益，实现2型糖尿病缓解的5种方案！
目前我国2型糖尿病（T2DM）呈高发趋势，患者承受着心理、身体、社会、经济等多方面的压力，若能实现糖尿病缓解，对于患者及其家庭，乃至整个社会的意义重大。因此，由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头组织国内专家，结合国内外研究证据及ADA的共识报告，制定了一部符合我国糖尿病患者健康需求的《2型糖尿病缓解中国专家共识》，以期指导临床医生规范开展T2DM缓解诊疗工作，帮助T2DM患者获得安全、有效且经济的干预措施。
T2DM缓解的定义与机制
1.T2DM缓解的定义
年ADA发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”共识报告，建议将停用降糖药物至少3个月后，HbA1c＜6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）＜6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA1c。
2.T2DM缓解的机制
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。
体重控制方面：积极进行体质量控制，体质量控制的目标是BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15kg以上）或减重10%以上。
评估糖尿病缓解的基本条件，采用“ABCD”方法
《共识》建议采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件，见表2。（证据级别：4，推荐级别：D）
解释：
首先需要排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。
排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。
排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。
一、实现T2DM缓解之“强化生活方式干预”
《共识》强调缓解T2DM需建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程，需遵循5R原则（责任、评估、现实、缓解、随访），具体方案如下。推荐强化生活方式干预（饮食营养、运动等）作为所有T2DM缓解的基本方案。基本推荐方案见表3。
1.饮食营养治疗
在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。推荐几种减重饮食模式。
建议将限能量饮食（CRD）和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3种类型：（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少30%~50%）能量的摄入；（2）在目标摄入量基础上每日减少kcal左右的能量摄入；（3）每日摄入量~1kcal。
短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于减重和缓解T2DM。
经评估的使用辅助控糖食品或功能食品可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用，有利于减重和缓解T2DM。在减重过程中可以使用辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养（医）师需要评估这类产品的配方合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。
代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；（2）代餐饼干；（3）代餐汤品。
有关患者的食欲管理：
（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。
（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。
（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。
（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。
2.运动干预
《共识》推荐有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。
运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。开具运动处方T2DM缓解的运动减重推荐见表4。
开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行。
（1）评价健康：①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。②评估运动能力的方法：a耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2min内能做几次推举？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2min内能完成几次？d平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。
（2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？
（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。
（4）设定强度：尽量坚持每天至少30min中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30min，可以每次做10min，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。
二、实现T2DM缓解之“减重药物”
《共识》提及奥利司他短暂应用（12~24周）可作为BMI≥27kg/m^2合并T2DM缓解的辅助方法。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用。
奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。奥利司他于年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27kg/m^2的T2DM患者。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。
奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。
三、实现T2DM缓解之“非胰岛素降糖药物”
《共识》建议对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及其联合方案：
一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，经艾塞那肽治疗后患者体质量可减少1.69kg，利拉鲁肽治疗后体质量减少2.51kg，利司那肽治疗后体质量减少0.90kg。DURATION系列研究显示，艾塞那肽周制剂2mg，1次/周，皮下注射，28周体质量可减少1.2~1.5kg。司美格鲁肽周制剂（2.4mg）结合生活方式干预20周能使肥胖患者减重10.6%。SustainChina研究显示，在超重和肥胖的T2DM患者中应用司美格鲁肽可降低HbA1c达1.8%，体质量下降4.2kg，可以作为改善体质量的辅助方法。
丹麦学者一项研究显示，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、GLP-1受体激动剂联合治疗相比较于其他联合治疗，体质量减轻最多，低血糖发生最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。
二甲双胍、噻唑烷二酮、GLP-1受体激动剂联合治疗是针对病理生理变化进行合理的辅助缓解治疗方案。研究显示，此联合治疗HbA1c＜5.7%比例更高。
四、实现T2DM缓解之“胰岛素”
《共识》建议对于HbA1c≥10%，FPG≥11.1mmol/L，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。
具体建议：
超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FPG≥11.1mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。
待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估。如患者符合缓解T2DM的基本条件，可采用本共识建议的改善体质量的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。
五、实现T2DM缓解之“代谢手术”
《共识》建议对于BMI≥32.5kg/m^2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。
具体建议：
ADA建议对于BMI＞35kg/m^2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，考虑代谢手术。
亚裔人群，BMI≥32.5kg/m^2时应积极手术；27.5kg/m^2≤BMI＜32.5kg/m^2时，经改变生活方式和药物治疗难以控制体质量及血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症，可慎重考虑手术。
建议手术年龄为16~65岁。
推荐标准术式为LRYGB和LSG。LSG对肥胖患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标，对于T2DM缓解率较高，但手术复杂，并发症较多。推荐腹腔镜微创手术，因为患者术后早期病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术。做好围手术期的处理至关重要，对于BMI≥37kg/m^2的患者，术前减重10%，有利于手术的安全实施。
T2DM缓解的效果评价与预后改善
1.T2DM缓解的效果评价
T2DM缓解的标准：停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c＜6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG＜7.0mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c＜6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。
其他评价指标：（1）BMI≤24kg/m^2，减重≥10kg或减重≥10%；（2）体脂肪率减少，达到男性＜25%，女性＜30%；（3）脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；（4）肌肉含量达标，男性≥40%，女性≥35%。
2.T2DM缓解的预后改善
《共识》建议早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。大庆研究提出的“5--法则”对生活方式调整具有较强的指导价值，包括：
每周至少运动5d；
晚餐后不再进食，不喝甜饮料，不吸烟，少饮酒；
每天至少减少g主食，每天至少吃g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。
大庆研究30年随访显示，通过早期生活方式干预降糖，能使新发心血管事件风险降低27%。
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