作者：高伟朱启勇倪海滨张家留周丹丹殷丽萍张丰陈浩张蓓蓓李伟
中华危重病急救医学,,30(8):-.
感染性休克的本质为微循环障碍引起的组织灌注及氧供不足[1]，并最终导致器官及细胞障碍。感染性休克经积极液体复苏后，当全身的宏观指标恢复正常时，外周灌注不足仍可持续存在，且持续的外周灌注不足与患者器官功能障碍及病死率增加等不良预后明显相关[2]。研究表明，中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）能够反映感染性休克患者组织灌注情况，且与预后相关[3]；急诊患者中外周静脉血与动脉血血气分析具有一定的相关性[4]；荟萃分析显示，外周静脉血与动脉血血气分析差异在呼吸衰竭及代谢紊乱患者中具有良好应用价值[5]。我们推测，外周动静脉血血气分析差异可以提示组织灌注不足，可以用于对感染性休克患者预后的评估。本研究中通过分析感染性休克患者外周动脉血与外周静脉血血气分析的差值与预后的关系，以期寻找能够反映患者预后的指标。
1 资料与方法
1.1 病例的入选与排除标准：
选择年5月至年12月本院重症医学科（ICU）收治的感染性休克患者。
1.1.1 入选标准：
符合年感染性休克诊断国际标准[6]，即存在感染或可疑感染，且序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分，经充分容量复苏仍持续低血压需缩血管药才能维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.kPa），以及血乳酸（Lac）2mmol/L。
1.1.2 排除标准：
年龄18岁或80岁；慢性肝肾功能不全；长期使用免疫抑制剂；恶性肿瘤晚期；获得性免疫缺陷；妊娠期；糖尿病长期服用二甲双胍；慢性阻塞性肺疾病；四肢动静脉血栓；外周血管病；放弃治疗者。
1.1.3 伦理学：
本研究方案符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（审批号：LWKY），所有入选患者家属均签署知情同意书。
1.2 研究方法：
所有患者按照集束化治疗方案[7]进行治疗，入院后经颈内静脉或锁骨下静脉深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），给予晶体液充分液体复苏；复苏后若患者MAP65mmHg，则使用去甲肾上腺素（NE）维持血压。最初6h复苏目标：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70，CVP8~12mmHg。患者最初复苏6h后使用血气生化仪（型号：StatprofilepHOxUltraAnalyzer，美国nova公司）检测外周动脉血和外周静脉血血气分析指标，包括pH值、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、剩余碱（BE）、碳酸氢盐（HCO3-）及Lac值，并计算相应动静脉血指标差值。外周动脉选择桡动脉或肱动脉，外周静脉选择同侧的前臂或肘正中静脉。
1.3 统计学方法：
使用SPSS19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析法评估预后危险因素。绘制受试者工作特征曲线（ROC），以ROC曲线下面积（AUC）分析各指标预测死亡的最佳临界值及敏感度和特异度。P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床资料：
最终入选65例感染性休克复苏达标患者，男性38例，女性27例；年龄25~80岁，平均（64.15±16.35）岁；感染源为肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、血流感染。28d存活35例，死亡30例；两组患者性别分布（男性：60.0%比56.7%，χ2=0.，P=0.）及年龄（岁：64.54±16.17比63.70±16.83，t=0.，P=0.）比较差异无统计学意义，说明基线资料均衡，具有可比性。
2.2 两组患者复苏后MAP、CVP、ScvO2及NE用量比较（表1）：
表1
不同预后两组感染性休克患者最初6h复苏后宏观血流动力学指标及NE用量比较（±s）
两组患者复苏后MAP、CVP、ScvO2及NE用量比较差异均无统计学意义（均P0.05）。
2.3 动静脉血血气分析指标、Lac及其相应差值比较（表2）：
表2
不同预后两组感染性休克患者最初6h复苏后外周动静脉血血气分析指标、Lac及其相应差值比较（±s）
两组患者动脉血Lac、静脉血Lac、动静脉血Lac差值（ΔLac）及动静脉血PCO2差值（ΔPCO2）比较差异有统计学意义（均P0.01），其他动静脉血血气分析指标以及相应差值比较差异均无统计学意义（均P0.05）。
2.4 感染性休克患者死亡危险因素（表3）：
表3
感染性休克患者28d死亡危险因素的Logistic回归分析
将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入Logistic回归分析，结果显示，ΔLac和ΔPCO2是感染性休克患者28d预后的独立危险因素（均P0.05）。
2.5 动脉血Lac、ΔLac、ΔPCO2对感染性休克患者预后的预测价值（图1；表4）：
图1
动脉血Lac、ΔLac、ΔPCO2对感染性休克患者预后预测的ROC曲线
表4
动脉血Lac、ΔLac、ΔPCO2对感染性休克患者预后的预测价值
ROC曲线分析显示，动脉血Lac、ΔLac、ΔPCO2对感染性休克患者28d死亡风险均具有良好的预测价值，最佳临界值分别为4.00mmol/L、1.25mmol/L及4.35mmHg。
3 讨论
近年对感染性休克的认识由"血流动力学异常"的现象回归至"组织低灌注及氧代谢异常"的病理生理本质[1]。3个大规模临床试验表明，以ScvO2等氧代谢指标为复苏目标并没能改善患者预后[8,9,10]，且许多患者入院时及复苏前ScvO2已经正常甚至更高，说明组织灌注异常可能在ScvO2正常时仍然存在[11]。所以应该寻找更佳的实时、敏感反映组织灌注的指标。有研究显示，外周灌注指标可以反映内脏灌注情况[12]，可以作为患者复苏目标[13]。因此，本研究采用临床简便的血气分析方法，探讨外周动静脉血血气分析指标差值及Lac对感染性休克患者预后的判断。
Sepsis-3的感染性休克诊断标准中加入了Lac2mmol/L[6]。Lac是无氧代谢最终产物，既往认为休克时组织缺氧导致无氧代谢增加，体内丙酮酸在辅酶参与下转化为Lac，Lac浓度升高，患者出现高乳酸血症。临床研究也显示，感染性休克患者出现高乳酸血症预示较高的病死率[14]。关于Lac升高机制尚存争议，Lac升高不仅仅是组织缺氧导致无氧代谢增加的结果，还与应激致代谢增加及肝肾功能障碍引起乳酸清除率下降等因素有关，所以，单纯Lac升高并不能够完全代表组织氧债增加。近年提倡使用乳酸清除率评估病情及指导早期液体复苏，但关于乳酸清除比例以及观察截止时间尚存争议。有研究显示，感染性休克患者早期高Lac水平提示预后不佳，24hLac及乳酸清除率可评估患者的治疗效果及预后[15]；而Hernandez等[16]研究显示，感染性休克患者Lac清除呈现双相改变，早期复苏（0~6h）容量反应性好，Lac快速下降，但后期（6~24h）下降速度减慢，且晚于ScvO2等指标恢复正常。所以以Lac清除为目标的液体复苏很可能导致过度复苏，从而加重病情。本研究结果显示，与存活组比较，死亡组患者动脉血Lac和ΔLac明显升高，但回归分析显示动脉血Lac升高并非患者预后独立危险因素，而ΔLac是患者预后的独立危险因素；进一步ROC曲线分析亦显示，相较于动脉血Lac值，ΔLac具有更好的敏感度和特异度，考虑原因为：Lac主要产生于含乳酸脱氢酶丰富的骨骼肌和皮肤等外周组织中，骨骼肌代谢异常是Lac产生的主要原因。而休克患者由于交感神经兴奋，循环血流分布不均一，外周皮肤肌肉组织灌注不足最早发生且最晚恢复。因此，我们计算ΔLac从理论上避免了乳酸清除率下降引起的Lac升高以及Lac清除个体差异等混杂因素，可以更加真实地反映组织灌注不足的情况。
研究显示，Pcv-aCO2能够预测感染性休克患者容量反应性，可准确反映组织灌注情况，利于临床治疗[17]；感染性休克患者早期复苏过程中持续升高的Pcv-aCO2与多器官功能障碍和不良预后存在一定相关性[18]。用Pcv-aCO2可以指导患者的液体复苏[19]。休克时循环血容量不足，血流缓慢，血液通过毛细血管时间延长，致单位体积血液中CO2含量增加；此外，由于组织灌注减少，组织缺氧，细胞无氧代谢增加也可增加静脉CO2含量，最终导致Pcv-aCO2升高，这种升高不依赖于氧输送与氧消耗之间的平衡，表明外周循环没有足够血流冲洗组织产生的CO2，是反映组织低灌注的良好指标[20]。本研究结果显示，与存活组比较，死亡组患者ΔPCO2明显升高；回归分析显示ΔPCO2是感染性休克患者预后的独立危险因素。既往实验研究也显示，逐渐减少实验犬的四肢血流会导致患肢ΔPCO2增加[21]。考虑ΔPCO2机制与Pcv-aCO2相同，ΔPCO2可以反映组织灌注不足。值得注意的是，本研究中两组患者ΔPCO2均高于既往文献提供的2~6mmHg参考范围[22]，提示患者外周灌注不足更差；其次，ROC曲线分析显示，ΔPCO2对感染性休克患者预后具有较高敏感度，但特异度较差，其与Pcv-aCO2的关系及临床可行性尚需进一步研究。
此外，本研究结果显示，存活组与死亡组患者动静脉血BE、HCO3-、pH值及其差值比较差异均无统计学意义，考虑与大量液体复苏，导致的体液稀释相关，且BE、HCO3-及pH值等代谢调节具有滞后性，相比实时反映氧代谢的Lac及PCO2可能在复苏早期难以表现出异常。
本研究的局限性：首先，本研究为单中心研究，大部分患者由其他科室直接转入，很多感染性休克患者入科时已经进入病程晚期或者是恢复期，从而导致选择偏倚。其次，本研究样本量有限，还需扩大样本进一步验证研究结果，所提供的预测截断值仅供参考。
综上，本研究显示，与传统预测感染性休克患者预后的指标动脉血Lac水平相比，ΔLac及ΔPCO2可以作为感染性休克患者死亡的独立危险因素，可以预测患者预后，且检测方便快捷，易于普及，对临床实践有一定指导意义。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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