患者青年男性，2年前因大量饮酒至十二指肠球部溃疡，今年2月出现十二指肠球后狭窄。经口进食后反复腹胀。长期留置空肠管鼻饲，腹胀情况好转。后鼻空肠管脱出，经口进食再次出现腹胀，至外院留置鼻胃管减压。近2天进食后再次出现腹胀，自行经胃管抽吸。后出现精神萎靡，至我院急诊。血气如下所示：查血气：pH7.，pCO.9mmHg，pO.1mmHg，cLac3.6mmol/L，cHCO3-(P)c75.9mmol/L，SBEc46.6mmol/L，K1.8mmol/L，Nammol/L，Cl53mmol/L，Crumol/L，Urea25.15mmol/L，Glu29.1mmol/L
如果是您是接诊医师，该病人血气的变化为：
A代谢性酸中*合并代谢性碱中*
B代谢性碱中*合并呼吸性酸中*
C代谢性碱中*
D呼吸性酸中*
该例患者诊断为C
[第一步]
根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是医院呼吸内科徐大林
pH
估测[H+](mmol/L)
7.00
7.05
89
7.10
79
7.15
71
7.20
63
7.25
56
7.30
50
7.35
45
7.40
40
7.45
35
7.50
32
7.55
28
7.60
25
7.65
22
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x73.9/75.9=23.4mmol/L,结合上表，pH估值与实际值接近,认为该血气结果测定正确。医院呼吸内科徐大林
[第二步]是否存在碱血症或酸血症？
pH7.35酸血症pH7.45碱血症通常就是原发异常
记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中*或碱中*
你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙
该患者pH=7.7.45,为碱血症。
[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同
同代异呼
酸中*
呼吸性
pH↓
PaCO2↑
酸中*
代谢性
pH↓
PaCO2↓
碱中*
呼吸性
pH↑
PaCO2↓
碱中*
代谢性
pH↑
PaCO2↑
该患者pH7.↑，PaCO.9mmHg↑，考虑为代谢性碱中*。
[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）
异常
预期代偿反应
校正因子
代谢性酸中*
PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8
±2
急性呼吸性酸中*
[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]
慢性呼吸性酸中*（3-5天）
[HCO3-]升高=24+[(PaCO2-40)/3]
代谢性碱中*
PaCO2升高=21+0.7x(HCO3-)
±1.5
急性呼吸性碱中*
[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/5)
慢性呼吸性碱中*
[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/2)
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常
患者代碱，预期代偿反应：PaCO2升高=21+0.7x(HCO3-)=21+0.7x75.9=74.13，即预期PaCO2（estimate）=74.13±1.5，与实测PaCO.9mmHg相符，代偿在正常范围内，即没有发生呼吸性酸中*。因此该患者为单纯代谢性碱中*。
[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中*）
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2
正常的阴离子间隙约为12mEq/L。
对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L
（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）
如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙
AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中*，肾功能衰竭）解释应怀疑中*
该患者阴离子间隙AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=-(53+75.9)=-8.9
[第六步]ΔAG=测得的AG-正常的AG
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]
If＜22,还有酸中*
If＞26,代谢性碱中*
22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。
ΔAG=测得的AG-正常的AG=-8.9-12=-20.9
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=-20.9+75.9=55再次确认患者为代谢性碱中*。
Tips
1、有次序有条理的进行血气分析可避免主观错误
2、严重代谢碱中*常合并低钾血症。
下期题目
马**28/M
主诉：发热5日，喘憋伴皮肤巩膜*染4日
5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.3℃，伴头晕、心悸，不伴畏寒、寒战，无咳嗽，咳痰，无恶心、腹痛，尿频不适，医院查血示血象升高，CXR示双肺散在斑片影，考虑肺部感染可能，予以拜复乐抗感染治疗、对乙酰氨基酚解热镇痛治疗，患者体温可降至37.5℃左右。4天前夜间再次出现发热症状，体温最高39.4℃，伴全身皮肤及巩膜*染，小便呈茶色，伴畏寒、寒战，伴恶心、呕吐，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无腹痛、无尿频、尿痛，医院查胸腹部CT示双肺炎症改变，右肺中叶内侧段陈旧性病变，肝脏右叶后段积气影，其他化验结果具体不详，考虑肺部感染、肝脓肿可能，建议其转院治疗，来诊。
既往史：6岁时发现“蚕豆病”，后未再发病，发现血糖高2年，未治疗，否其他慢性病史，否药敏史
T:36.5℃P:次/分R:21次/分BP:/72mmHgSpO2:98%
RA
神情，语利，全身皮肤轻度*染。巩膜*染，心肺查体无特殊阳性体征，腹软，无压痛，肝区可疑叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动无异常，无水肿。
全血细胞分析:WBC24.94×/L,NEUT#20.95×/L,HGBg/L,PLT79×/L,
血气分析
H7.,PCO.8mmHg,PO.0mmHg,cHCO3-(P)c7.3mmol/L,ABEc-18.8mmol/L
尿常规:KET大于=7.8mmol/L,
生化
Bil79.3μmol/L,DBil25.8μmol/L,Nammol/L,Glu15.9mmol/L,ALTU/L
降钙素原CT2-10ng/ml.
胸腹盆CT（3月6日）：双肺多发斑片状、结节状密度增高影，部分实变，肝右叶类圆形低密度灶，内部伴积气
该患者考虑何诊断？接下来应当如何处理？
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