硝普钠在临床上主要用于治疗高血压危象，全身麻醉时控制性降压，严重心力衰竭时减轻心脏前后负荷及伴随心肌梗死的严重心衰。肾功能不全、输注速度过快、输注时间过长会导致氰化物在体内蓄积中*。笔者在临床遇到一例因心衰使用硝普钠发生精神紊乱的患者，遂对此进行分析以探讨硝普钠中枢*性的发生特点和处理方法。
病例简介
患者男，82岁。因「反复胸闷、气促10余年，加重1周」入院。患者10余年前冠脉造影提示冠心病并植入支架1枚，近1周感胸闷、气促加重来诊。既往有高血压病史15年余，最高血压达/mmHg，目前服用左旋氨氯地平5mgqd，血压控制在～/70～80mmHg；否认糖尿病等慢性病及传染病史，无烟酒等不良嗜好，无药物过敏史。
查体
T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP/94mmHg。神志清楚，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音。心率70bpm，律齐，未闻及杂音。双下肢中度凹陷性水肿。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心功能Ⅱ级；慢性心力衰竭；高血压病3级，很高危组。
治疗经过
入院给予降压、扩冠、利尿、抗血小板聚集等治疗。第2天患者走路后出现气促、呼吸困难，咳嗽，喉中有痰、无力咳出，心电监护提示：BP/92mmHg，SpO%，HR80bpm，急予吸痰、呼吸机辅助通气，硝普钠静脉泵入降压等对症治疗。
第3天患者出现深大呼吸、嗜睡等表现，动脉血气提示酸中*，血压仍波动于～/80～96mmHg之间。即予调整呼吸机氧浓度，纠酸，并加大硝普钠泵速以降压。
第5天患者行纤支镜检查示支气管内痰液堵塞，予吸痰后患者SpCO2、SpO2明显改善。后又纤支镜吸痰2次，患者呼吸困难明显好转，遂于第7天停用呼吸机。家属诉患者夜间时有胡言乱语。
第8～10天患者频繁出现夜间躁动、胡言乱语，遂请精神心理科会诊排除精神病可能。
第10～11天逐步增加口服降压药，同时逐渐减少硝普钠用量，至第11天停用硝普钠。
停用硝普钠以后，患者情绪逐渐平稳，未再发生胡言乱语现象，且血压平稳，心衰明显纠正，第15天出院。
病例分析
患者在连续静脉输注硝普钠第6天后开始出现躁动、胡言乱语等精神紊乱表现，考虑由于硝普钠中*所致可能性大。随着硝普钠使用时间的延长，患者精神症状加重，第11天停用硝普钠后上述症状逐渐缓解至消失。从病情变化可以看出，患者出现精神紊乱的表现与硝普钠的使用具有时间相关性。
硝普钠致氰化物中*
硝普钠含有44%的氰化物，这些氰化物可以不经过酶代谢，直接从硝普钠中释放出来。氰化物在肝脏硫代硫酸钠参与下代谢为硫氰酸盐，并由肾脏排出体外。硝普钠的*性反应主要来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐。
从硝普钠的药物代谢过程可以看出，氰化物的清除需要正常的肝肾功能和足够的硫代硫酸钠。当肾功能不全时，硫氰酸盐的排泄减慢，会导致硫氰酸盐的蓄积中*。但硫氰酸盐的*性作用很低，仅为氰化物*性的1/。
马丁代尔药物大辞典指出：「氰化物中*或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大等表现。硫氰酸盐中*或超量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短等。硝普钠治疗如果超过72h，应监测氰化物浓度，血药浓度不能超过1μg/mL，血清浓度不能超过80ng/mL。硫氰酸盐血药浓度不能超过μg/mL」。
因目前很多医疗机构还没有针对氰化物和硫氰酸盐稳定的监测方法，无法及时监测药物浓度，所以临床使用硝普钠时无法很好评估硝普钠的中*剂量。
临床有一些报道指出硝普钠中*的风险与输注速度和浓度、输注时间及患者的肾功能相关。若短时间内大量输注硝普钠，体内产生的氰化物的量超过机体所能代谢的量，就会产生氰化物的蓄积中*。
关于输注速度，说明书中指出硝普钠应先用5%葡萄糖注射液溶解，再用5%葡萄糖注射液稀释至50～μg/mL静脉输注。起始速度0.5μg/kg/min，根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增，逐渐调整剂量。常用剂量为3μg/kg/min，极量为10μg/kg/min。关于输注时间，文献报道大部分中枢*性都是发生在硝普钠输注的第5日。
关于肾功能，有研究发现，肾功能不全的患者接受硝普钠输注通常会出现氰化物和硫氰酸盐的血药浓度升高，以及相应的中*症状。故在临床使用硝普钠的过程中需要密切
