导语：在先天性肾上腺皮质增生中，21羟化酶缺乏(21羟化酶缺乏)最为常见。在患者中，羟化酶缺乏导致糖皮质激素和/或盐酸性皮质激素减少，促肾上腺皮质激素和雄激素分泌增多，出现男性化和盐丢失症状，严重时会危及生命。爱斯基摩人的发病率在1/左右，白人和黄种人在50-1/5之间。
羟化酶缺乏症致病机制是什么？哪些因素会导致患病？和遗传是否有关？
1、CYP21酶的功能
CYP21是C细胞色素羟化酶。利用黄素-p还原酶从NADPH中获取电子，将17-OHP氧化为11-去氧皮质醇，并由11-羟化生成。在合成糖皮质激素的过程中，CYP21催化孕酮转化为11去氧皮质酮。
2、CYP21基因突变
CYP21基因在HLA-B和HLA-DR两个基因间有6个P位点。HLA位点与CYP21具有连锁优势。HLA基因型的分析可鉴别出发病家庭中的纯合、杂合及非发病个体。HLA抗原和单倍型存在于CYP21缺乏的患者中。举例来说，hla-b47在CYP21缺乏症患者中非常常见，而DR1和B14则更常见于非经典型。
每个染色体上都含有cyp21b和cyp21a两个基因。只有Cyp21b有生物学功能，而Cyp21a是假基因。cyp21b和cyp21a基因长约3.3kb，有10个外显子，具有98%的同源性。其排列顺序为：c4a-cyp21a-xa-c4b-cyp21b-xb，从稳心到染色体近丝粒端。
在减数分裂过程中，这种串联排列会导致不平衡配对、重复或缺失误差。在cyp21b和cyp21a中，大约95%的突变由重组错误引起。约15%的突变是由cyp21a的外显子3-8的大量缺失造成的，这些外显子与cyp21b整合在同一个区域。大约80%的病人有基因转换突变，通常是从cyp21a突变到cyp21b。
还有些病人在没有基因转化的情况下就被证实存在点突变。该突变导致21羟化酶活性下降或失效。举例来说，ilel72asn的变异只是一种阳性。酶活测定表明，只有正常人群的3%-7%，但仍有足够的醛固酮分泌，因此没有发生失盐症。大多数脱盐类型的酶活性损失严重，而非经典型酶活性保存较好。
羟化酶缺乏症疗效表现如何？分为几类？各类患者会出现什么症状？
1、女性患者
女患者有不同程度的男性生殖器官(阴蒂肥大的阴唇麦格纳融合，部分阴茎形成尿道)。严重的会出现外阴窦(阴道和尿道只有一个开口)，没有附睾或输精管的卵巢、子宫和输卵管。男性荷尔蒙水平升高的另一个影响是，与同龄儿童相比，他们的身体直线增长速度加快，长得更高，骨骼也更长。促肾上腺皮质激素分泌过多可引起皮肤色素沉着。
2、男性患者
男性患者对促性腺激素释放激素(GnRH)的依赖性很大、会导致阴茎增大、阴毛增加，但睾丸和促性腺激素仍维持在青春期之前的水平。类似于女性患者的皮肤色素沉着和身体线性生长加速。
3、失盐型
CYP21同时参与合成皮质醇和醛固酮。除了单纯男性型外，新生儿患者还可出现水盐平衡失调，如排乳、呕吐、脱水、休克等。如不及时治疗，病死率很高。盐分流失多数在出生后1-5周发生，极少数在出生后6周发生。
4、非经典型
（1）无症状性：又称隐性CYP21缺乏；CYP21缺乏症家族的一些成员虽然没有阳刚之气，但血清中17-OHP(CYP21催化反应步骤的前体)水平会升高。
（2）晚发式：生殖器在出生时是正常的，没有男性化的变化。发质，痤疮，增高，减龄一般发生在青春期之前。
03患上21羟化酶缺乏症，如何进行检查？用到的方法有哪些？
1、单纯阳刚型
血清中17-ohp、雄烯二酮、睾酮含量增高，24小时尿中17-酮醇(17-ks)、17-kgs含量增高，血清电解质、醛固酮含量正常或略高。
2、脱盐类型
血清和尿液中促肾上腺皮质激素浓度与单纯男性型相同，血浆醛固酮水平下降，PRA明显升高，低钠、低血糖、高钾血症，代谢性酸中毒。
3、无症状组
血清中17-OHP、雄烯二酮和睾酮水平升高，ACTH兴奋性反应增加，尿中17-KS和17-kgs水平升高。后期：无相似症状。
4、特殊检查
CYP21缺乏症的可能性应该在女性假性性畸形和男性非GnRH依赖性早熟两方面考虑。尿液中17-KS、17-kgs排泄增多，或血清中17-OHP、雄烯二酮水平升高，均可确诊。
羟化酶缺乏症一般采取的治疗方式是什么？各种患者采取的措施是什么？预后如何？
1、治疗急性肾上腺皮质危象(脱盐型)
立即建立静脉通道，滴注等渗的生理盐水，如低血压、快速滴注等渗的生理盐水20ml/kg体重。
治疗低血糖型：立即静脉注射0.25g/kg葡萄糖。经静脉注射50mg/m，再静脉滴注50~mg/m，持续24小时。低钠高钾血症：9a-氢化可的松0.1mg，鼻饲用。通过测定血清电解质水平、脱水程度及血压等指标，确定氟可的给药剂量和频率。
2、维持治疗
糖皮质激素：醋酸可的松20-25mg/kg，肌肉注射，5天一次，术后1.5-20mg/kg，每3天一次。压力大时，应每天注射。可可松的剂量因人而异。疗程中，应根据患者临床表现、24小时尿量17ks变化、骨龄、体线生长率随时调整剂量。
两岁至青春期前的病人则使用口服药物。可的松(18mg/M)或乙酸可的松(22mg/M)共3次。
青少年后患者：可采用长效糖皮质激素制剂。每天服用剂量：强松剂3.7mg/m，甲基强松剂2.4mg/m，地塞米松剂0.23mg/m。成批服用激素替代疗法对糖皮质激素的需求是终身的。
糖皮质激素：失盐患者应在糖皮质激素治疗的基础上再补充盐皮质激素。0.05~0.3mg/D口服氟氢化可的松。盐份摄入1~3g/D，以保持血清电解质、PRA和血压在正常范围。
3、预后
（1）正确的替代性治疗能使女性患者获得正常的经期和生育力。
（2）男女病人在接受替代治疗后，成人身高仍然低于正常人。
（3）女性阴道口大多较小，对异性兴趣减弱，性欲下降。结了婚的人生育力较低，特别是失盐的人。
结语：除了上述的一些症状，女性患者易发生多囊卵巢，进行性雄性化，早期骨骺闭合。男性易发生睾丸肾上腺残余增生、垂体增生、肾上腺肿瘤及肾上腺皮质危象。男女患者治疗过度，可导致库欣样综合征、生长迟缓、肥胖和骨质疏松症。患上此病，医院诊断治疗。
