热点：高尿酸血症往往被低估为一个重要的心血管危险因素。然而，近年来的一些研究表明，尿酸在高血压、代谢症候群、心力衰竭、冠状动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病和一般心血管疾病死亡率中起着中心作用。一些机制已经被提出来解释UA在心血管疾病中的作用，包括UA介导的氧化应激、全身炎症、内皮功能障碍和肾素-血管紧张素系统激活。大多数欧洲和国际指南建议将血清UA≤6毫克/分升作为治疗症状性高尿酸血症的目标水平。是否治疗无症状性高尿酸血症仍然存在激烈的争论
尿酸(UA)是内源性和外源性嘌呤单核苷酸分解代谢的终产物，由黄嘌呤氧化还原酶(XOR)催化。XOR有两个亚型，黄嘌呤脱氢酶(XDH)和黄嘌呤氧化酶(XO)。三分之二的血清尿酸(SUA)通过肾脏排泄，三分之一通过小肠排泄。UA遥感和信号传导理论假设SUA水平受肠道微生物群、肾尿酸转运蛋白和肠尿酸转运蛋白之间协同作用的调节。然而，细胞内尿酸水平的调节机制仍然没有得到完全的解释。
高尿酸血症是指女性血尿酸≥6.0mg/dL，男性血尿酸≥7.0mg/dL。自19世纪发现高尿酸血症是痛风的原因以来，一些流行病学和遗传学研究表明，高尿酸水平与几种心血管疾病和危险因素之间存在联系。高尿酸血症的治疗建议所有有症状的患者，即痛风、痛风石、尿酸盐肾结石或严重的共病。长期SUA治疗的目标是6.0mg/dL。一些研究表明，无症状高尿酸血症患者只有在他们10年的心血管风险计算值很高或很高，或者SUA水平很高(8mg/dL)时才应该接受治疗。然而，国际指南/共识文件建议在任何情况下都不要治疗无症状的高尿酸血症。
因此，关于治疗无症状高尿酸血症的益处的争论仍然存在。然而，在几乎三分之一的无症状高尿酸血症患者中发现了临床上无症状的联合尿酸沉积。此外，无症状高尿酸血症已被证明是一些CV疾病的独立危险因素，如冠状动脉疾病。降尿酸疗法对降低心血管疾病风险的有益作用在大型随机对照研究中仍有待充分阐明。
高尿酸血症的原因
高尿酸血症的流行率在世界各地都在增加，高收入国家受到的影响更大。高尿酸血症可发生于尿酸过多或尿酸排泄减少的情况。嘌呤的降解，例如在ATP，DNA和RNA分解过程中，可以增加SUA的水平。众所周知，高嘌呤饮食(如肉类、海鲜)或富含果糖、酒精和钠的食物会增加尿酸水平。在脱水和缺血期间，醛糖还原酶和XO的活性增加，导致SUA和细胞内UA升高。嘌呤代谢的其他酶(如单磷酸腺苷脱氨酶)的缺陷也可能是SUA水平升高的原因。此外，近端肾小管重吸收增加或尿酸分泌减少可导致高尿酸血症，这种情况可能由甲状腺功能减退、代谢性酸中毒或使用某些药物(如β受体阻滞剂)治疗引起。肾功能受损可能是SUA积累的原因，尽管一些研究表明高尿酸血症可能先于肾损伤的发展。最后，肠道微生物组和肾脏和肠道的多种转运蛋白可能在高尿酸血症的发生中发挥作用。
高尿酸血症与心血管疾病
在几种情况下，甚至在正常至高范围(5.2ー6mg/dL)的UA水平，UA和CV疾病之间的关联已被证实。高尿酸血症已被证明可以预测高血压、代谢症候群、慢性肾脏疾病和2型糖尿病的发展。此外，一些试验表明，降低尿酸疗法可以降低血压和胰岛素抵抗，并可能发挥肾保护作用。
高尿酸血症增加了心力衰竭发展的风险，并且在对32项研究的荟萃分析中与更糟糕的结果相关。此外，另一项研究表明高尿酸血症和心室颤动的患病率之间存在联系。Kleber和他的同事进行的孟德尔随机研究表明，基因预测的SUA每增加1毫克/分升，CV死亡和猝死的危险比分别为1.77和2.41。高尿酸血症也与冠状动脉疾病的发展和结果有关，是冠状动脉疾病的一个独立的危险因素。
意大利URRAH(心脏健康的尿酸权利)多中心研究最近表明，在一个超过20,门诊病人的队列中，SUA与所有原因和心血管死亡率相关，心血管死亡率的SUA最佳临界值为5.6mg/dL。虽然UA和CV疾病之间的因果关系尚未得到部分证实，但已经提出了一些机制来解释高尿酸血症如何在CV疾病的发展和进展中发挥作用。一些机制，如ua诱导的内皮功能障碍、氧化应激和全身炎症，与其他心血管危险因素共享。
因此，高尿酸血症可能会增加冠心病的风险，协同作用于高血压和糖尿病等其他危险因素的病理生理机制，最终导致内皮功能障碍和动脉粥样硬化。我们认为心血管疾病风险是一个复杂的实体，必须用整体的方法进行评估，将所有的风险因素作为同一过程的一部分同等对待。
高尿酸血症的治疗时机和方法
国际和欧洲的高尿酸血症治疗指南都建议别嘌醇作为一线药物，最初推荐剂量从50毫克到毫克不等，每天滴定-毫克。二线药物是另一种XO抑制剂非布索坦。两种药物都抑制XO活性，减少黄嘌呤产生UA，而黄嘌呤分解代谢产生UA。然而，非嘌呤XO抑制剂非布索坦已被证明是不安全的患者在高心血管危险。
别嘌呤醇是安全和耐受良好的，虽然严重的过敏反应可能发生，特别是在亚洲人谁携带HLAB58等位基因。别嘌呤醇已被证明可以降低心血管疾病的风险，改善心血管疾病的预后，不仅仅是通过其降尿酸血症效应，而且还可以抑制活性氧类的产生和减轻内皮功能障碍。事实上，高水平的XO可以引起氧化应激、全身炎症和内皮功能障碍。如前所述，别嘌呤醇也被证明可以降低血压和胰岛素抵抗。对于不能达到治疗目标(SUA6mg/dL)的别嘌呤醇患者，或者不能耐受XO抑制剂治疗的患者，可以开其他降尿酸血症药物。
尿酸代谢物作用于肾近曲小管转运蛋白，降低尿酸重吸收。Lesinurad是URAT1和OAT4尿酸盐转运体的选择性抑制剂，丙磺舒和苯溴马隆只抑制URAT1。如果存在慢性肾脏疾病或血液恶液质，丙磺舒不能处方，而苯溴马隆会导致肝毒性。尿囊素a也可以通过重组尿酸酶降低，如皮球蛋白酶和拉氏蛋白酶，它们可以将尿酸代谢成尿囊素。这些药物是父母管理和耐受性良好，虽然一些个人可能会发展过敏反应和抗体对这些代理商，限制其有效性。
在最近的荟萃分析中，降低不良反应药物被证明可以降低主要不良心血管事件(MACE)的发生率，显著降低所有原因的死亡率。然而，还需要进一步的随机对照研究来明确回答这样一个问题:在普通人群和心血管疾病高危人群中，减少SUA是否会对心血管疾病的预后产生有益影响。
结论
高尿酸血症通常是一个被低估的心血管危险因素。在实验模型中，UA已被证明会引起内皮功能障碍，氧化应激，全身和局部炎症。另一方面，流行病学和遗传学研究表明，高尿酸血症与几种CV疾病之间存在显著联系，如高血压、代谢症候群、心力衰竭、冠状动脉疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病。一些试验已经证明了降低ua-疗法对心血管疾病预后的明显好处。
建议血清尿酸≤6mg/dL为治疗症状性高尿酸血症的目标水平。然而，证据水平不足以推荐治疗无明显并发症的无症状个体。需要进一步的随机对照研究，以更好地阐明UA作为一个独立的心血管危险因素的作用，并评估降低心血管危险因素疗法对心血管结果的有益影响。
